カテゴリー:別表Ⅱの記事一覧

特定保険医療材料 価格基準/算定早見表 WEB無料版 平成30年度(2018年度) 改定対応版

材料価格基準、留意事項通知、材料の定義等をわかりやすくまとめています。無料でご利用いただけます。2018年(平成30年)改定対応版です。

カテゴリー:別表Ⅱ
096 胃・食道静脈瘤圧迫止血用チューブ

【価格】

096 胃・食道静脈瘤圧迫止血用チューブ
(1) 食道止血用28,800円
(2) 胃止血用29,700円
(3) 胃・食道止血用55,600円


【定義】

(1) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具( 51) 医療用嘴管及び体液誘導管」であ
って、一般的名称が「短期的使用食道用チューブ」又は「長期的使用食道用チュー
ブ」であること。
② 胃・食道静脈瘤の圧迫止血を目的に使用するバルーンチューブであること。
(2) 機能区分の考え方
構造、使用目的及び使用部位により、食道止血用、胃止血用及び胃・食道止血用の
合計3 区分に区分する。
(3) 機能区分の定義
① 食道止血用
次のいずれにも該当すること。
ア胃バルーンと食道バルーンの2 つのバルーンを有するものであること。
イ胃バルーンの容量が300 mL以下のものであること。
ウ胃バルーンは固定を目的に使用するものであること。
② 胃止血用
次のいずれにも該当すること。
ア胃バルーンのみを有するものであること。
イ胃バルーンの容量が300 mLを超えるものであること。
ウ胃バルーンは止血を目的に使用するものであること。
③ 胃・食道止血用
次のいずれにも該当すること。
ア胃バルーンと食道バルーンの2 つのバルーンを有するものであること。
イ胃バルーンの容量が300 mLを超えるものであること。
ウ胃バルーン及び食道バルーンは止血を目的に使用するものであること。

095 食道用ステント

【価格】

095 食道用ステント126,000円


【留意】

食道用ステントは、1 回の手術に対し1 個を限度として算定する。


【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(1) 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具( 7 ) 内臓機能代用器」であって、一般的
名称が「食道用ステント」であること。
(2) 悪性腫瘍等による食道狭窄に対して、狭窄部位の拡張維持を目的に使用するステン
トであること。
(3) 形状が網状であって、自動拡張機能を有するものであること。

094 気管・気管支ステント

【価格】

094 気管・気管支ステント
(1) 一時留置型
① ストレート型52,400円
② Y字型52,800円
(2) 永久留置型
① 標準型143,000円
② 特殊型148,000円


【留意】

(1) 気管・気管支ステントは、1 回の手術に対し1 個を限度として算定する。
(2) 「永久留置型・特殊型」は、関係学会の定める指針に従って使用した場合に限
り算定できる。算定に当たっては診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的
な根拠を詳細に記載すること。


【定義】

(1) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具( 7 ) 内臓機能代用器」であって、一般
的名称が「気管支用ステント」又は「気管用ステント」であること。
② 悪性腫瘍等による気管又は気管支狭窄に対して、気道確保を目的に使用するステ
ントであること。
(2) 機能区分の考え方
機能、使用目的、構造により一時留置型( 2 区分) 及び永久留置型( 2 区分) の合
計4 区分に区分する。
(3) 機能区分の定義
① 一時留置型・ストレート型
次のいずれにも該当すること。
ア自己拡張機能( メッシュ( 編目) 状で挿入時に細いデリバリーシステムに収納
して留置することができる。) を有しないものであること。
イ② に該当しないこと。
② 一時留置型・Y 字型
次のいずれにも該当すること。
ア自己拡張機能( メッシュ( 編目) 状で挿入時に細いデリバリーシステムに収納
して留置することができる。) を有しないものであること。
イY 字型の形状であること。
③ 永久留置型・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア自己拡張機能を有するものであること。
イ④ に該当しないこと。
④ 永久留置型・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア自己拡張機能を有するものであること。
イ金属製のメッシュ構造を有するものであって、皮膜によるカバーがされている
こと
ウ一時留置型としても使用できること。

093 人工喉頭

 

【価格】

 

093 人工喉頭

 

(1) 音声回復用人工補装具

① 一般型(音声補装具・一般) 9,630円

② 長期留置型(音声補装具・長期) 42,300円

 

(2) 呼気弁(呼気弁) 51,200円

 


 

【定義】

 

(1) 定義

次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品( 4 ) 整形用品」であって、一般的名称
が「喉頭用補綴材」、「気管切開用スピーチバルブ」又は「気管食道用スピーチバ
ルブ」であること。
② 喉頭摘出術後に音声を回復するためシャント形成を行った患者に対して、シャン
トの維持又は発声することを目的に使用する音声回復補助装置又は人工声帯である
こと。
③ 喉頭摘出患者の食道発声等を促すための前段階に使用されるものであること。

 

(2) 機能区分の考え方

構造及び使用目的により、音声回復用人工補装具( 2 区分) 及び呼気弁( 1 区分)
の合計3 区分に区分する。

 

(3) 機能区分の定義

① 音声回復用人工補装具・一般型
次のいずれにも該当すること。
ア次のいずれかに該当すること。
ⅰ 発声することを目的に、気管食道瘻に挿入する補装具であること。
ⅱ 睡眠中など音声を発しないときに、気管食道瘻を維持することを目的に気管
食道瘻に挿入する補装具であること。
イ② に該当しないこと。
② 音声回復用人工補装具・長期留置型
次のいずれにも該当すること。
ア発声することを目的に、気管食道瘻に挿入する補装具であること。
イバルブの機能不全等により、液体の漏れが生じるまでは交換せずに留置が可能
であること。
ウ食道側及び気管側に留置される2 つのフランジが喉頭を挟み込む構造であるこ
と。
③ 呼気弁
手指を用いずに発声することを目的に、音声回復用人工補装具と併用する弁であ
ること。

 

092 鼻孔プロテーゼ

【価格】

092 鼻孔プロテーゼ3,850円


【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(1) 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品( 5 ) 副木」であって、一般的名称が「鼻
腔内副木」であること。
(2) 手術に伴う鼻翼変形、鼻入口部狭窄等の鼻翼又は鼻入口部の変形防止又は矯正を目
的に鼻孔に挿入留置して使用する補綴物であること。

090 人工内耳用材料

【価格】

090 人工内耳用材料
(1) 人工内耳用インプラント(電極及び受信-刺激器) 1,620,000円
(2) 人工内耳用音声信号処理装置
① 標準型923,000円
② 残存聴力活用型915,000円
(3) 人工内耳用ヘッドセット
① マイクロホン38,400円
② 送信コイル10,600円
③ 送信ケーブル2,700円
④ マグネット7,790円
⑤ 接続ケーブル4,400円


【留意】

(1 ) 人工内耳用材料の交換に係る費用は、破損した場合等においては算定できる
が、単なる機種の交換等の場合は算定できない。
(2 ) 携帯型又は耳掛け型の選択できる人工内耳用音声信号処理装置については、
いずれか一方を選択し算定できる。
なお、耳掛け型を選択した場合は、人工内耳用音声信号処理装置及び人工内
耳用ヘッドセットの材料価格を合算して算定する。
(3 ) 人工内耳用ヘッドピースは、マイクロホン、送信コイル、送信ケーブル、マ
グネットを合算して算定する。人工内耳用ヘッドピースケーブルは、接続ケー
ブルで算定する。
(4 ) 耳掛け型のケーブル付き送信コイルは、送信コイルと送信ケーブルを合算し
て算定する。


【定義】

(1) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品( 4 ) 整形用品」であって、一般的名称
が「人工内耳」であること。
② 補聴器では症状の改善が見られない高度感音性難聴又は補聴器では十分な症状改
善が得られない低音域に残存聴力を有する高音急墜型聴力像を呈する感音難聴に対
して、人工内耳植込術を実施するに際し、聴力改善を目的に使用するものであるこ
と。
(2) 機能区分の考え方
人工内耳用材料は、人工内耳用インプラント( 電極及び受信- 刺激器) ( 1 区分) 、
人工内耳用音声信号処理装置( 2 区分) 及び人工内耳用ヘッドセット( 5 区分) の合
計8 区分に区分する。
(3) 機能区分の定義
① 人工内耳用インプラント( 電極及び受信- 刺激器)
蝸牛内に挿入して使用する電極及び人工内耳用音声信号処理装置からのデジタル
信号を受信し電極に刺激を伝達する受信- 刺激器が組み合わされたものであること。
② 人工内耳用音声信号処理装置
ア人工内耳用音声信号処理装置・標準型
次のいずれにも該当すること。
ⅰ マイクロホンで受信した音声をデジタル信号に変換する装置であること。
ⅱ イに該当しないこと。
イ人工内耳用音声信号処理装置・残存聴力活用型
マイクロホンで受信した音声のうち、高音域をデジタル信号に変換し、低音響
を音響刺激機能のある構成品に送る装置であること。
③ 人工内耳用ヘッドセット
ア人工内耳用ヘッドセット・マイクロホン
音声を受信するためのマイクロホンであること。
イ人工内耳用ヘッドセット・送信コイル
人工内耳用音声信号処理装置からのデジタル信号を人工内耳用インプラントに
伝達する送信コイルであること。
ウ人工内耳用ヘッドセット・送信ケーブル
マイクロホンと送信コイルをつなぐ送信ケーブルであること。
エ人工内耳用ヘッドセット・マグネット
送信コイルに取り付けるマグネットであること。
オ人工内耳用ヘッドセット・接続ケーブル
マイクロホンと人工内耳用音声信号処理装置をつなぐ接続ケーブルであること。

089 涙点プラグ

【価格】

089 涙点プラグ3,940円


【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(1) 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品( 4 ) 整形用品」であって、一般的名称が
「涙点プラグ」又は「コラーゲン使用涙点プラグ」であること。
(2) 涙液分泌減少症の治療を目的として、涙点に挿入し涙液の流失を防ぐための栓子で
あること。

088 脳波測定用頭蓋内電極

【価格】

088 脳波測定用頭蓋内電極
(1) 硬膜下電極(10極以下) 46,300円
(2) 硬膜下電極(11極以上) 87,600円
(3) 深部電極36,500円


【定義】

(1) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具( 21) 内臓機能検査用器具」であって、
一般的名称が「皮質電極」であること。
② 脳波測定を目的として頭蓋内に留置又は刺入する電極であって、その趣旨が薬事
承認又は認証事項として明記されていること。
(2) 機能区分の考え方
使用目的、電極数により、硬膜下電極( 2 区分) 及び深部電極( 1 区分) の合計3
区分に区分する。
(3) 機能区分の定義
① 硬膜下電極( 1 0極以下)
次のいずれにも該当すること。
ア脳表に留置するものであること。
イ電極数が10極以下のものであること。
② 硬膜下電極( 1 1極以上)
次のいずれにも該当すること。
ア脳表に留置するものであること。
イ電極数が11極以上のものであること。
③ 深部電極
脳実質内に刺入するものであること。

087 植込型脳・脊髄電気刺激装置

【価格】

087 植込型脳・脊髄電気刺激装置
(1) 疼痛除去用
① 4極用1,330,000円
② 8極用1,470,000円
③ 16極以上用1,710,000円
④ 16極用・充電式1,870,000円
⑤ 16極以上用・充電式・体位変換対応型2,120,000円
⑥ 32極用・充電式1,870,000円
(2) 振戦軽減用
① 4極用1,240,000円
② 16極以上用1,680,000円
③ 16極以上用・充電式2,090,000円


【留意】

(1) 脳・脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激装置用リード
8 極用脳・脊髄刺激装置用リードセット及び仙骨神経刺激装置用リードセット
は、4 極用脳・脊髄刺激装置用リードセット及び仙骨神経刺激装置用リードセッ
ト2 本を組み合わせたものとして算定して差し支えない。
(2) 植込型脳・脊髄電気刺激装置
ア振戦軽減用は、薬物療法によって十分な治療効果の得られない以下のいず
れかの症状の軽減を目的に使用した場合に、1 回の手術に対し2 個を限度と
して算定できる。
a 振戦
b パーキンソン病に伴う運動障害
c ジストニア
イ植込型脳・脊髄電気刺激装置の交換に係る費用は、破損した場合等におい
ては算定できるが、単なる機種交換等の場合は算定できない。


【定義】

(1) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具( 12) 理学診療用器具」であって、一般
的名称が「振せん用脳電気刺激装置」又は「植込み型疼痛緩和用スティミュレー
タ」であること。
② 脳刺激装置植込術、脳刺激装置交換術、脊髄刺激装置植込術又は脊髄刺激装置交
換術を実施する際に使用する送信器及び受信器の機能が一体化した体内植込型脳・
脊髄刺激装置であること。
(2) 機能区分の考え方
使用目的により、疼痛除去用( 6 区分) 、振戦軽減用( 3 区分) の合計9 区分に区
分する。
(3) 機能区分の定義
① 疼痛除去用( 4 極用)
次のいずれにも該当すること。
ア疼痛除去を目的として使用するものであること。
イ4 つの電極に通電し、電位を自由に設定できること。
② 疼痛除去用( 8 極用)
次のいずれにも該当すること。
ア疼痛除去を目的として使用するものであること。
イ8 つの電極に通電し、電位を自由に設定できること。
③ 疼痛除去用( 1 6極以上用)
次のいずれにも該当すること。
ア疼痛除去を目的として使用するものであること。
イ1 6以上の電極に通電し、電位を自由に設定できること。
④ 疼痛除去用( 1 6極用・充電式)
次のいずれにも該当すること。
ア疼痛除去を目的として使用するものであること。
イ1 6の電極に通電し、電位を自由に設定できること。
ウ患者の皮下に植え込んだ状態で、体外にある機械から遠隔で充電できること。
また充電により10年間以上作動することが、薬事承認又は認証事項に明記されて
いること。
⑤ 疼痛除去用( 1 6極以上用・充電式・体位変換対応型)
次のいずれにも該当すること。
ア疼痛除去を目的として使用するものであること。
イ1 6以上の電極に通電し、電位を自由に設定できること。
ウ患者の皮下に植え込んだ状態で、体外にある機械から遠隔で充電できること。
また充電により約1 0年間程度作動することが見込まれること。
エ患者の体位変換を検出し、体位に合わせたプログラム刺激を行うことができる
こと。
⑥ 疼痛除去用( 3 2極用・充電式)
次のいずれにも該当すること。
ア疼痛除去を目的として使用するものであること。
イ3 2の電極に通電し、電位を自由に設定できること。
ウ患者の皮下に植え込んだ状態で、体外にある機械から遠隔で充電できること。
また充電により10年間以上作動することが、薬事承認又は認証事項に明記されて
いること。
⑦ 振戦軽減用( 4 極用)
次のいずれにも該当すること。
アパーキンソン病、ジストニア又は本態性振戦に伴う振戦等の症状の軽減効果を
目的として使用するものであること。
イ4 つの電極に通電し、電位を自由に設定できること。
⑧ 振戦軽減用(16極以上用)
次のいずれにも該当すること。
アパーキンソン病、ジストニア又は本態性振戦に伴う振戦等の症状の軽減効果を
目的として使用するものであること。
イ1 6以上の電極に通電し、電位を自由に設定できること。
⑨ 振戦軽減用( 1 6極以上用・充電式)
次のいずれにも該当すること。
アパーキンソン病、ジストニア又は本態性振戦に伴う振戦等の症状の軽減効果を
目的として使用するものであること。
イ1 6以上の電極に通電し、電位を自由に設定できること。
ウ患者の皮下に植え込んだ状態で、体外にある機械から遠隔で充電できること。

086 脳・脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激装置用リード

【価格】

086 脳・脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激装置用リード
(1) リードセット
① 4極又は8極173,000円
② 16極以上367,000円
(2) アダプター34,800円


【留意】

(1) 脳・脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激装置用リード
8 極用脳・脊髄刺激装置用リードセット及び仙骨神経刺激装置用リードセット
は、4 極用脳・脊髄刺激装置用リードセット及び仙骨神経刺激装置用リードセッ
ト2 本を組み合わせたものとして算定して差し支えない。
(2) 植込型脳・脊髄電気刺激装置
ア振戦軽減用は、薬物療法によって十分な治療効果の得られない以下のいず
れかの症状の軽減を目的に使用した場合に、1 回の手術に対し2 個を限度と
して算定できる。
a 振戦
b パーキンソン病に伴う運動障害
c ジストニア
イ植込型脳・脊髄電気刺激装置の交換に係る費用は、破損した場合等におい
ては算定できるが、単なる機種交換等の場合は算定できない。


【定義】

(1) 定義
脳深部刺激療法、脊髄刺激療法又は仙骨神経刺激療法を実施する際に使用するリー
ドであること。
(2) 機能区分の考え方
構造、付加機能及び使用目的により、脳深部刺激装置用リードセット( 4 極用)
( 1 区分) 及び脳・脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激装置用リード( 3 区分)
の合計4 区分に区分する。
(3) 機能区分の定義
① 脳深部刺激装置用リードセット( 4 極用)
次のいずれにも該当すること。
ア薬事承認又は認証上、類別が「機械器具( 12) 理学診療用器具」であって、一
般的名称が「振せん用脳電気刺激装置」であること。
イ脳刺激装置植込術を実施する際に、脳深部に刺入するリードセット( リード挿
入・固定用補助用具、その他を含む。) であること。
ウ1 本のリードに4 つ又は8 つの脳深部刺激用電極を有するものであること。
② 脳・脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激装置用リード
アリードセット
ⅰ 4 極又は8 極
次のいずれにも該当すること。
a 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具( 12) 理学診療用器具」であって、
一般的名称が「植込み型疼痛緩和用スティミュレータ」又は「植込み型排尿
・排便機能制御用スティミュレータ」であること。
b 次のいずれかに該当すること。
ア脊髄刺激装置植込術を実施する際に、脊髄硬膜外腔に刺入・留置するリ
ードセット( リード挿入・固定用補助用具、その他を含む。) であること。
イ仙骨神経刺激装置植込術を実施する際に、仙骨裂孔に刺入・留置するリ
ードセット( リード挿入・固定用補助用具、その他を含む。) であること。
c 1 本のリードに4 つ又は8 つの脊髄刺激用の電極を有するものであること。
ⅱ 16極以上
次のいずれにも該当すること。
a 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具( 12) 理学診療用器具」であって、
一般的名称が「植込み型疼痛緩和用スティミュレータ」であること。
b 脊髄刺激装置植込術を実施する際に、脊髄硬膜外腔に刺入・留置するリー
ドセット( リード挿入・固定用補助用具等を含む。) であること。
c 1 本のリードに16以上の脊髄刺激用の電極を有するものであること。
イアダプター
次のいずれにも該当すること。
ⅰ 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具( 1 2) 理学診療用器具」であって、
一般的名称が「植込み型疼痛緩和用スティミュレータ」又は「振せん用脳電気
刺激装置」であること。
ⅱ 植込型脊髄電気刺激装置と脊髄刺激装置用リードを接続する、又は植込型脳
電気刺激装置と脳深部刺激装置用リードを接続する目的で使用するものである
こと。

085 脳深部刺激装置用リードセット(4極用)

【価格】

085 脳深部刺激装置用リードセット(4極用) 140,000円


【定義】

(1) 定義
脳深部刺激療法、脊髄刺激療法又は仙骨神経刺激療法を実施する際に使用するリー
ドであること。
(2) 機能区分の考え方
構造、付加機能及び使用目的により、脳深部刺激装置用リードセット( 4 極用)
( 1 区分) 及び脳・脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激装置用リード( 3 区分)
の合計4 区分に区分する。
(3) 機能区分の定義
① 脳深部刺激装置用リードセット( 4 極用)
次のいずれにも該当すること。
ア薬事承認又は認証上、類別が「機械器具( 12) 理学診療用器具」であって、一
般的名称が「振せん用脳電気刺激装置」であること。
イ脳刺激装置植込術を実施する際に、脳深部に刺入するリードセット( リード挿
入・固定用補助用具、その他を含む。) であること。
ウ1 本のリードに4 つ又は8 つの脳深部刺激用電極を有するものであること。
② 脳・脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激装置用リード
アリードセット
ⅰ 4 極又は8 極
次のいずれにも該当すること。
a 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具( 12) 理学診療用器具」であって、
一般的名称が「植込み型疼痛緩和用スティミュレータ」又は「植込み型排尿
・排便機能制御用スティミュレータ」であること。
b 次のいずれかに該当すること。
ア脊髄刺激装置植込術を実施する際に、脊髄硬膜外腔に刺入・留置するリ
ードセット( リード挿入・固定用補助用具、その他を含む。) であること。
イ仙骨神経刺激装置植込術を実施する際に、仙骨裂孔に刺入・留置するリ
ードセット( リード挿入・固定用補助用具、その他を含む。) であること。
c 1 本のリードに4 つ又は8 つの脊髄刺激用の電極を有するものであること。
ⅱ 16極以上
次のいずれにも該当すること。
a 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具( 12) 理学診療用器具」であって、
一般的名称が「植込み型疼痛緩和用スティミュレータ」であること。
b 脊髄刺激装置植込術を実施する際に、脊髄硬膜外腔に刺入・留置するリー
ドセット( リード挿入・固定用補助用具等を含む。) であること。
c 1 本のリードに16以上の脊髄刺激用の電極を有するものであること。
イアダプター
次のいずれにも該当すること。
ⅰ 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具( 1 2) 理学診療用器具」であって、
一般的名称が「植込み型疼痛緩和用スティミュレータ」又は「振せん用脳電気
刺激装置」であること。
ⅱ 植込型脊髄電気刺激装置と脊髄刺激装置用リードを接続する、又は植込型脳
電気刺激装置と脳深部刺激装置用リードを接続する目的で使用するものである
こと。

084 人工硬膜

【価格】

084 人工硬膜
(1) 非吸収型1cm2当たり821円
(2) 吸収型1cm2当たり1,270円


【定義】

(1) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品( 4 ) 整形用品」であって、一般的名称
が「合成人工硬膜」であること。
② 硬膜欠損部の補填、硬膜の代用又は脳及び脊髄の表面と硬膜の癒着防止を目的に
使用する人工膜であること。
(2) 機能区分の考え方
構造及び機能により、非吸収型及び吸収型の合計2 区分に区分する。
(3) 機能区分の定義
① 非吸収型
次のいずれにも該当すること。
ア硬膜欠損部の補填、硬膜の代用又は脳及び脊髄の表面と硬膜の癒着防止を目的
に使用する人工膜であること。
イ② に該当しないものであること。
② 吸収型
次のいずれにも該当すること。
ア硬膜欠損部の補填、硬膜の代用又は脳及び脊髄の表面と硬膜の癒着防止を目的
に使用する人工膜であること。
イ硬膜様組織が再生し組織と置換するまで機能を持つ、生体内で加水分解され吸
収される人工膜であること。

083 脳動静脈奇形手術用等クリップ6,170円

【価格】

083 脳動静脈奇形手術用等クリップ6,170円


【定義】

(1) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具( 30) 結紮器及び縫合器」であって、一
般的名称が「脳動静脈奇形手術用クリップ」であること。
② 脳動静脈奇形又は脳腫瘍摘出術において、脳動静脈の血管遮断を目的に使用する
クリップであること。
③ バネ式のクリップであり、脳動静脈の血管遮断を目的に使用するクリップである
こと。

082 脳血流遮断用クリップ

【価格】

082 脳血流遮断用クリップ7,870円


【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(1) 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具( 30) 結紮器及び縫合器」であって、一般
的名称が「脳血流遮断用クリップ」であること。
(2) 脳血管吻合術を実施する際に、一時的な周囲血管の血流遮断を目的に使用するクリ
ップであること。

081 脳動脈瘤手術クリップ

【価格】

081 脳動脈瘤手術クリップ

(1) 標準型17,400円
(2) 特殊型19,800円


【定義】

(1) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具( 30) 結紮器及び縫合器」であって、一
般的名称が「脳動脈瘤手術用クリップ」であること。
② 脳動脈瘤クリッピングを実施する際に、脳動脈瘤頸部又は周囲血管をクリッピン
グするために使用するクリップであること。
(2) 機能区分の考え方
構造、使用目的により、標準型及び特殊型の合計2 区分に区分する。
(3) 機能区分の定義
① 標準型
次のいずれにも該当すること。
ア脳動脈瘤頸部をクリッピングするクリップであること。
イ② に該当しないこと。
② 特殊型
次のいずれかに該当すること。
ア障害物となる正常血管又は脳神経と接触せずにクリッピングすることができる
構造を有するものであること。
イ突発的血管穿孔の修復を目的に穿孔部の血管全体を覆うクリップであること。
ウ標準型の閉鎖圧の増加を目的に、標準型と組み合わせて使用するクリップであ
ること。

080 合成吸収性骨片接合材料

 

【価格】

 

080 合成吸収性骨片接合材料

 

(1) スクリュー

① 一般用(吸収性接合材・F9-a-1) 59,600円

② 頭蓋・顎・顔面・小骨用(吸収性接合材・F9-a-2) 32,700円

 

(2) 中空スクリュー(吸収性接合材・F9-a-3) 69,500円

 

(3) ストレートプレート(吸収性接合材・F9-b) 37,900円

 

(4) その他のプレート(吸収性接合材・F9-c) 53,600円

 

(5) 骨・軟部組織固定用アンカー(吸収性接合材・F9-d-1) 51,400円

 

(6) ボタン(吸収性接合材・F9-f) 81,200円

 

(7) ワッシャー(吸収性接合材・F9-g) 16,900円

 

(8) ピン

① 一般用(吸収性接合材・F9-h-1) 38,900円

② 胸骨・肋骨用(吸収性接合材・F9-h-2) 33,200円

 

(9) シート・メッシュ型(15cm2以上25cm2未満)(吸収性接合材・F9-i) 66,900円

 

(10) シート・メッシュ型(25cm2以上)(吸収性接合材・F9-j) 108,000円

 

(11) 頭蓋骨閉鎖用クランプ

① 一般型(吸収性接合材・F9-k) 39,200円

② 簡易型(吸収性接合材・F9-k-2) 19,100円

 


 

【留意】

 

頭蓋骨閉鎖用クランプ・一般型は、頭蓋骨の成長が見込まれる小児患者に対して使用した場合に算定できる。

 


 

【定義】

 

(1) 定義

次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品( 4 ) 整形用品」であって、一般的名称
が「手術用吸収性メッシュ」、「吸収性体内固定用ボルト」、「吸収性体内固定用
ネジ」、「吸収性体内固定用ステープル」、「吸収性体内固定用ナット」、「吸収
性体内固定用ピン」、「吸収性人工腱」、「人工耳・鼻・喉用吸収性補綴材」、
「体内用吸収性合成・炭素繊維補綴材」、「吸収性骨スペーサ」、「吸収性骨プラ
グ」、「吸収性人工椎体」、「吸収性体内固定用プレート」、「吸収性体内固定シ
ステム」、「吸収性腱鞘スペーサ」、「吸収性体内固定用ワイヤ」、「吸収性靱帯
固定具」、「吸収性体内固定用ワッシャ」、「吸収性脊椎内固定器具」、「吸収性
脊椎ケージ」、「吸収性体内固定用ボタン」、「吸収性体内固定用タック」、「吸
収性体内埋植用シート」、「吸収性骨固定バンド」、「吸収性体内固定用ケーブ
ル」若しくは「吸収性頭蓋骨固定用クランプ」、又は類別が「機械器具( 30) 結紮
器及び縫合器」であって、一般的名称が「吸収性体内固定用組織ステープル」であ
ること。
② 生体内で加水分解され吸収される材料で作製されたものであって、骨又は軟部組
織の固定を目的に体内に埋没して使用する人工材料であること。

 

(2) 機能区分の考え方

形状及び使用部位により、スクリュー( 2 区分) 、中空スクリュー( 1 区分) 、ス
トレートプレート( 1 区分) 、その他のプレート( 1 区分) 、骨・軟部組織固定用ア
ンカー( 1 区分) 、ボタン( 1 区分) 、ワッシャー( 1 区分) 、ピン( 2 区分) 、シ
ート・メッシュ型( 15cm2以上2 5cm2 未満) ( 1 区分) 、シート・メッシュ型( 25cm2以
上) ( 1 区分) 及び頭蓋骨閉鎖用クランプ( 2 区分) の合計14区分に区分する。

 

(3) 機能区分の定義

① スクリュー・一般用
次のいずれにも該当すること。
ア骨片の固定を目的として使用する材料であること。
イネジ径が3.0 mm以上の螺子であること。
② スクリュー・頭蓋・顎・顔面・小骨用
次のいずれにも該当すること。
ア頭蓋骨、顎顔面骨又は小骨の固定を目的として使用する材料であること。
イネジ径が3.0 mm未満の螺子であること。
③ 中空スクリュー
次のいずれにも該当すること。
ア骨片の固定を目的として使用する材料であること。
イガイドワイヤー又はガイドピンに沿って正確な位置に挿入するための中空構造
を有するスクリューであること。
④ ストレートプレート
次のいずれにも該当すること。
ア頭蓋骨、顎顔面骨又は小骨の固定を目的として使用する材料であること。
イストレート形状であってスクリュー孔を2 か所以上有しているものであること。
ウ単純な骨折又は骨切りに使用する材料であること。
⑤ その他のプレート
次のいずれにも該当すること。
ア頭蓋骨、顎顔面骨又は小骨の固定を目的として使用する材料であること。
イストレート形状以外であってスクリュー孔を2 か所以上有しているものである
こと。
ウストレートプレートで固定不可能な複雑な骨折又は骨切りに使用する材料であ
ること。
⑥ 骨・軟部組織固定用アンカー
骨又は軟部組織の固定を目的に使用する、スーチャーアンカー型又はインターフ
ェアランス型の材料であること( 縫合糸・金属線等が予め付いているものを含
む。) 。
⑦ ボタン
次のいずれにも該当すること。
ア関節又は靱帯再建術における軟部組織の修復固定を目的とし、縫合糸又は人工
靱帯と併用して使用する材料であること。
イ縫合糸又は人工靱帯を固定する複数の孔を有するものであること。
⑧ ワッシャー
次のいずれにも該当すること。
アスクリュー使用時に併用し、スクリューヘッドの骨内埋没防止を目的に使用す
る材料であること。
イスクリュー孔を1 か所有するものであること。
⑨ ピン・一般用
次のいずれにも該当すること。
ア骨表面より打ち込み、骨片の固定を目的に使用する材料であること。
イ円柱又は円錐状の形状を有するものであること。
⑩ ピン・胸骨・肋骨用
次のいずれにも該当すること。
ア肋骨又は胸骨の離断面に刺入し断面を接触固定することにより、断面を接合し
修復する材料であること。
イ回旋防止を目的として角柱及び角錘の形状を有するものであること。
ウ両離断面にピンの両端の一方ずつを挿入して使用する材料であること。
⑪ シート・メッシュ型( 15cm2 以上25cm2 未満)
次のいずれにも該当すること。
ア骨片の固定を目的として使用する材料であること。
イシート状又はメッシュ状のプレートであること。
ウ面積1 5㎝ 2以上25㎝ 2未満であること。
⑫ シート・メッシュ型( 25cm2以上)
次のいずれにも該当すること。
ア骨片の固定を目的として使用する材料であること。
イシート状又はメッシュ状のプレートであること。
ウ面積2 5㎝ 2以上であること。
⑬ 頭蓋骨閉鎖用クランプ・一般型
次のいずれにも該当すること。
ア頭蓋骨の固定を目的として使用する材料であること。
イスクリューを併用せず、プレートに付属する骨固定把持機能等により、頭蓋骨
閉鎖及び骨固定に使用するものであること。
ウ単純な骨折又は骨切りに使用する材料であること。
エ⑭ に該当しないこと。
⑭ 頭蓋骨閉鎖用クランプ・簡易型
次のいずれにも該当すること。
ア頭蓋骨の固定を目的として使用する材料であること。
イスクリューを併用せず、プレートに付属する糸を締め付けることにより、頭蓋
骨閉鎖及び骨固定に使用するものであること。
ウ単純な骨折又は骨切りに使用する材料であること。

 

 

079 骨セメント

 

【価格】

 

079 骨セメント

 

(1) 頭蓋骨用(セメント・F11-a) 1g当たり610円

 

(2) 人工関節固定用(セメント・F11-b) 1g当たり302円

 

(3) 脊椎用(セメント・F11-c) 1g当たり531円

 


 

 

【留意】

 

(1) 頭蓋骨用

頭蓋骨に用いた場合に算定する。

 

(2) 人工関節固定用

人工関節( 股関節、膝関節) 置換術を行う際の固定を目的として用いた場合に算定する。

 

(3) 脊椎用

ア 経皮的椎体形成術に用いた場合に算定する。
イ 副作用発生時に全身麻酔による手術が行える体制が整備されている施設において使用すること。

 


 

【定義】

 

(1) 定義

次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品( 4 ) 整形用品」であって、一般的名称
が「頭蓋用レジン様化合物」又は「整形外科用骨セメント」であること。
② 次のいずれかに該当すること。
ア関節置換術時の置換材料の固定又は頭蓋骨における骨欠損部の修復を目的に埋
没部の隙間の充填又は骨欠損部の補充に使用する人工材料であること。
イ悪性脊椎腫瘍又は骨粗鬆症による有痛性椎体骨折に対する経皮的椎体形成術に
用いて、疼痛の軽減を図ることを目的とする人工材料であること。

 

(2) 機能区分の考え方

使用部位により、頭蓋骨用、人工関節固定用及び脊椎用の合計3 区分に区分する。

 

(3) 機能区分の定義

① 頭蓋骨用
次のいずれにも該当すること。
ア頭蓋骨の骨欠損部修復に使用するものであること。
イ頭蓋骨専用のものであること。
ウ成分が粉末( メタクリル酸メチル重合体等を主成分) と液体( メタクリル酸メ
チルを主成分) によって構成されること。
② 人工関節固定用
次のいずれにも該当すること。
ア人工関節固定に使用するものであること。
イ成分が粉末( メタクリル酸メチル重合体等を主成分) と液体( メタクリル酸メ
チルを主成分) によって構成されること。
③ 脊椎用
次のいずれにも該当すること。
ア悪性脊椎腫瘍又は原発性骨粗鬆症による椎体骨折に対する経皮的椎体形成術に
使用するものであること。
イ成分が粉末( メタクリル酸メチル重合体等を主成分) と液体( メタクリル酸メ
チルを主成分) によって構成されること。

 

078 人工骨

 

【価格】

 

078 人工骨

 

(1) 汎用型

① 非吸収型

ア 顆粒・フィラー(人工骨・AB-01) 1g当たり6,270円

イ 多孔体(人工骨・AB-02) 1mL当たり13,500円

ウ 骨形成促進型(人工骨・AB-03) 1mL当たり47,100円

エ 形状賦形型(人工骨・AB-04) 1mL当たり15,500円

② 吸収型

ア 顆粒・フィラー(人工骨・AB-05) 1g当たり13,300円

イ 多孔体

ⅰ 一般型(人工骨・AB-06) 1mL当たり14,400円

ⅱ 蛋白質配合型(人工骨・AB-06-2) 1mL当たり14,700円

 

(2) 専用型

① 人工耳小骨(人工骨・AB-07) 11,500円

② 開頭穿孔術用(人工骨・AB-10) 9,140円

③ 頭蓋骨・喉頭気管用(人工骨・AB-11) 41,200円

④ 椎弓・棘間用(人工骨・AB-13) 32,500円

⑤ 椎体固定用

ア 1椎体用(人工骨・AB-14) 154,000円

イ その他(人工骨・AB-15) 317,000円

⑥ 骨盤用

ア腸骨稜用(人工骨・AB-16) 61,200円

イ その他(人工骨・AB-17) 167,000円

⑦ 肋骨・胸骨・四肢骨用(人工骨・AB-19) 30,100円

⑧ 椎体骨創部閉鎖用(人工骨・AB-19-2) 1mL当たり15,800円

⑨ スクリュー併用用(人工骨・AB-19-3) 1mL当たり14,000円

 


 

【留意】

 

(1) 人工骨は、それぞれ以下の場合に算定できる。

ア骨髄炎、骨・関節感染症、慢性関節疾患、代謝性骨疾患、外傷性骨疾患若
しくは骨腫瘍の病巣掻爬後の補填に用いた場合、これらの疾患の治療のため
に自家骨移植を行った結果その欠損部位の補填を目的として使用した場合、
頭蓋欠損部若しくは骨窓部の充填に使用した場合又は鼓室形成術に使用した
場合
イ汎用型・非吸収型・骨形成促進型については、新鮮な長管骨の骨折で骨欠
損の著しい場合において、欠損部位の補填に使用した場合
ウ椎弓・棘間用、椎体固定用については、原発性脊椎悪性腫瘍若しくは悪性
腫瘍の脊椎転移後の際の脊椎固定又は脊椎症、椎間板ヘルニア若しくは脊椎
分離・すべり症に対する脊椎固定を行う場合
エ専用型・頭蓋骨・喉頭気管用のうちトルコ鞍プレートについては、下垂体
又は視床下部の腫瘍摘除の結果としてトルコ鞍の欠損部補填を行う場合
オ専用型・頭蓋骨・喉頭気管用のうち眼窩底スペーサについては、眼窩床骨
折整復を行う場合
カ専用型・頭蓋骨・喉頭気管用のうち下顎骨補綴材については、下顎骨腫瘍
又は下顎骨外傷の治療として欠損補填を行う場合
キ骨盤用・腸骨稜用については、腸骨稜を移植骨として採取した後の欠損補
填を行う場合
クキールボンについては、骨移植に使用した場合

 

(2) スクリュー併用用はスクリュー1 本当たり2 mLを限度に算定する。

 


 

 

【定義】

 

(1) 定義

次のいずれにも該当すること。

① 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品( 4 ) 整形用品」であって、一般的名称
が「人工骨インプラント」、「コラーゲン使用人工骨」、「人工上顎骨」、「人工
椎間板」、「人工椎体」、「人工肋骨」、「人工全耳小骨」、「人工眼窩縁」、
「人工頬骨」、「局所人工耳小骨」、「脊椎ケージ」又は「吸収性骨再生用材料」
であること。
② 骨の補修、補填、形成又は置換を目的として使用する人工材料であること。
③ 固定用内副子( スクリュー) 、固定用内副子( プレート) 、大腿骨外側固定用内
副子、脊椎固定用材料、骨セメント及び合成吸収性骨片接合材料のいずれにも該当
しないこと。

 

(2) 機能区分の考え方

構造、使用目的及び使用部位により、汎用型( 7 区分) 及び専用型( 11区分) の合
計18区分に区分する。

 

(3) 機能区分の定義

① 汎用型・非吸収型( 顆粒・フィラー)
次のいずれにも該当すること。
ア全身の骨欠損部の補修又は補填を目的とする人工骨であること。
イ粉体状若しくは顆粒状の形状を有する集合物又は球体、錐体、柱体、テトラポ
ット体等の単一形状を有する集合物であること。
ウ⑤ に該当しないこと。
② 汎用型・非吸収型( 多孔体)
次のいずれにも該当すること。
ア全身の骨欠損部の補修又は補填を目的とする人工骨であること。
イ立方体状、直方体状又は円柱状等の単純形状を有するものであること。
ウ⑥ 及び⑦ に該当しないこと。
③ 汎用型・非吸収型( 骨形成促進型)
次のいずれにも該当すること。
ア全身の骨欠損部の補修又は補填を目的とする人工骨であること。
イ基材にコラーゲン等の蛋白質が複合化されており、当該蛋白質の作用により、
骨の形成を促進する効果を有するものであること。
ウ⑦ に該当しないこと。
④ 汎用型・非吸収型( 形状賦形型)
次のいずれにも該当すること。
ア全身の骨欠損部の補修若しくは補填又は骨折や材料の固定を目的とする人工骨
であること。
イ粉体と液体等の2 つ以上の部材からなり、化学反応によって硬化する性質を有
し、術時これらを混合したペースト状、粘土状又は硬化したものを補填する構成
であること。
⑤ 汎用型・吸収型( 顆粒・フィラー)
次のいずれにも該当すること。
ア全身の骨欠損部の補修若しくは補填を目的とする人工骨であること。
イ粉体状若しくは顆粒状の形状を有する集合物又は球体、錐体、柱体、テトラポ
ット体等の単一形状を有する集合物であること。
ウ体内でほとんど吸収されて骨に置換されるものであること。
⑥ 汎用型・吸収型( 多孔体・一般型)
次のいずれにも該当すること。
ア全身の骨欠損部の補修又は補填を目的とする人工骨であること。
イ立方体状、直方体状又は円柱状等の単純形状を有するものであること。
ウ体内でほとんど吸収されて骨に置換されるものであること。
⑦ 汎用型・吸収型( 多孔体・蛋白質配合型)
次のいずれにも該当すること。
ア全身の骨欠損部の補修又は補填を目的とする人工骨であること。
イ立方体状、直方体状又は円柱状等の単純形状を有するものであること。
ウ体内でほとんど吸収されて骨に置換されるものであること。
エコラーゲンが配合されていること。
⑧ 専用型・人工耳小骨
次のいずれかに該当すること。
ア鼓室形成術において、ツチ骨、キヌタ骨又はアブミ骨欠損部を補修又は補填す
ることを目的とした人工骨であること。
イアブミ骨手術において、アブミ骨欠損部又は内耳開窓部を補修又は補填するこ
とを目的とした人工骨であること。
⑨ 専用型・開頭穿孔術用
頭蓋骨開頭手術により生じた骨欠損部を補修又は補填することを目的とした人工
骨であること。
⑩ 専用型・頭蓋骨・喉頭気管用
次のいずれかに該当すること。
ア次のいずれにも該当すること。
ⅰ 頭蓋骨部の骨欠損を補修又は補填することを目的とした人工骨であること。
ⅱ ⑧ 及び⑨ に該当しないこと。
イ喉頭又は気管を形成又は修復することを目的とした人工骨であること。
⑪ 専用型・椎弓・棘間用
棘突起部、椎弓部又は棘間部を補填することを目的とした人工骨であること。
⑫ 専用型・椎体固定用( 1 椎体用)
次のいずれにも該当すること。
ア椎体を補修若しくは置換又は上下椎体間を補填することを目的とした人工骨で
あること。
イ上下の骨と接触するように設計された部分の最長距離( 可変式のものにあって
は、最も縮めた際の距離) が2 0mm未満であること。
⑬ 専用型・椎体固定用( その他)
次のいずれにも該当すること。
ア椎体を補修又は置換することを目的とした人工骨であること。
イ上下の骨と接触するように設計された部分の最長距離( 可変式のものにあって
は、最も縮めた際の距離) が2 0mm以上であること。
⑭ 専用型・骨盤用( 腸骨稜用)
次のいずれにも該当すること。
ア骨盤に生じた骨欠損部( 自家骨採取部を含む。) を補修又は補填することを目
的とした人工骨であること。
イ腸骨稜のみを補填又は修復するように設計されたもので、製品の高さが20m m以
下のものであること。
⑮ 専用型・骨盤用( その他)
次のいずれにも該当すること。
ア骨盤に生じた骨欠損部( 自家骨採取部を含む。) を補修又は補填することを目
的とした人工骨であること。
イ⑭ に該当しないこと。
⑯ 専用型・肋骨・胸骨・四肢骨用
次のいずれかに該当すること。
ア長管骨骨幹部( 指骨を除く。) 、肋骨、胸骨、鎖骨、肩甲骨又は四肢骨に生じ
た骨欠損部を補修又は補填することを目的とした人工骨であること。
イ肋骨、胸骨、鎖骨、肩甲骨及び四肢骨に刺入若しくは副えること又は骨髄腔に
挿入若しくは補填することを目的とした人工骨であること。
⑰ 専用型・椎体骨創部閉鎖用
脊椎圧迫骨折の治療のため人工骨を椎体内に充填した後の、椎弓根開創部の閉鎖
に使用するものであること。
⑱ 専用型・スクリュー併用用
次のいずれにも該当すること。
アスクリューと併用して使用するものであること。
イ⑯ に該当しないこと。

 

077 人工靱帯

 

【価格】

 

077 人工靱帯

 

(1) 固定器具なし(靱帯・F8-a) 56,600円

 

(2) 固定器具つき(靱帯・F8-b) 62,600円

 


 

【定義】

 

(1) 定義

次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品( 4 ) 整形用品」であって、一般的名称
が「非吸収性人工靱帯」又は「吸収性人工靱帯」であること。
② 断裂又は損傷した靱帯又は腱の機能を回復することを目的に再建すべき組織を補
綴、補強又は置換して使用する人工材料であること。

 

(2) 機能区分の考え方

構造により、固定器具なし及び固定器具つきの合計2 区分に区分する。

 

(3) 機能区分の定義

① 固定器具なし
人工靱帯を固定するために使用する器具( 固定器具) を有していないこと。
② 固定器具つき
固定器具を有していること。

 

076 固定用金属ピン

 

【価格】

 

076 固定用金属ピン

 

(1) 創外固定器用

 ① 標準型(金属ピン・F7-a) (H30.4~)27,600円、(H31.1~)24,700円、(H31.4~)21,800円

 ② 抗緊張ピン

  ア 一般型(金属ピン・F7-b-1) 13,500円

  イ 特殊型(金属ピン・F7-b-2) 25,100円

 

(2) 一般用

 ① 標準型(金属ピン・F7-c-1) 496円

 ② リング型(金属ピン・F7-c-2) 21,000円

 【旧:075 固定用金属線(2)大転子専用締結器】(H30.4~)113,000円、(H31.1~)92,400円、(H31.4~)72,000円

 

 


 

【留意】

 

骨接合用器具器械( 類別許可品目) として届出されたガイドピンは算定できない。

 


 

【定義】

 

(1) 定義

次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品( 4 ) 整形用品」であって、一般的名称
が「体内固定用ピン」、「体外固定システム」、「体内固定用ケーブル」又は「体
内固定用ワイヤ」であること。
② 骨若しくは軟部組織の固定又は骨延長を目的に刺入する金属ピンであること。
③ ピンの先端を骨に刺入するための構造を有していること。

 

(2) 機能区分の考え方

構造、使用目的及び対象患者により、創外固定器用( 3 区分) 及び一般用( 2 区
分) の合計5 区分に区分する。

 

(3) 機能区分の定義

① 創外固定器用・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア創外固定器と併用される専用ピンであること。
イ② 及び③ に該当しないこと。
② 創外固定器用・抗緊張ピン・一般型
次のいずれにも該当すること。
ア創外固定器と併用される専用ピンであること。
イ高い緊張力を与えられる構造を有するものであること。
ウ③ に該当しないこと。
③ 創外固定器用・抗緊張ピン・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア創外固定器と併用される専用ピンであること。
イ高い緊張力を与えられる構造を有するものであること。
ウ骨片を固定及び牽引する構造を有するものであること。
④ 一般用・標準型
次のいずれにも該当すること。
アピンの刺入によって使用されること。
イ① から③ まで及び⑤ に該当しないこと。
⑤ 一般用・リング型
次のいずれにも該当すること。
アピンの刺入によって使用されること。
イワイヤー又はケーブルを通すためのリング状又はスリーブ状の構造を有してい
ること。
ウ① から③ までに該当しないこと。