カテゴリー：別表Ⅱの記事一覧

【価格】

177 心房中隔穿刺針53,100円

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ 47） 注射針及び穿刺針」であって、一般
的名称が「経中隔用針」であること。
(２) 心房中隔孔を作製することを目的として、高周波発生装置と組み合わせて用い、心
房中隔組織を焼灼するものであること。

【価格】

176 子宮用止血バルーンカテーテル18,400円

【留意】

(１) 分娩又は帝王切開術後の子宮からの弛緩出血に対し、子宮収縮剤の投与及び子
宮双手圧迫術を試みても止血できない患者に対して使用した場合にのみ算定でき
る。
(２) 子宮用止血バルーンカテーテルを用いる際は、区分番号「Ｊ ０ ７ ７ 」子宮出血
止血法の「１ 」分娩時のもの、「Ｋ ８ ９ ８ 」帝王切開術又は「Ｋ ９ ０ １ 」子宮双
手圧迫術（ 大動脈圧迫術を含む。） と併せて算定する。

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ 51） 医療用嘴管及び体液誘導管」であっ
て、一般的名称が「子宮用バルーン」であること。
(２) 子宮からの出血を止血することを目的として、子宮内に留置して使用するバルーン
カテーテルであること。

【価格】

175 脳手術用カテーテル38,700円

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ 51） 医療用嘴管及び体液誘導管」であっ
て、一般的名称が「神経内視鏡用バルーンカテーテル」であること。
(２) 神経内視鏡を用いた水頭症手術（ 脳室穿破術） において、内視鏡用鉗子等で穿刺し
た穿刺孔の拡大を目的に使用するバルーンカテーテルであること。

【価格】

174 植込型骨導補聴器
(１) 音振動変換器407,000円
(２) 接合子付骨導端子125,000円
(３) 骨導端子65,000円
(４) 接合子69,300円

【留意】

(１) 接合子付骨導端子又は骨導端子及び接合子はいずれか一方のみ算定する。
(２ ) 植込型骨導補聴器は、以下のいずれにも該当する患者に対して実施した場合
に算定する。
ア両側外耳道閉鎖症、両側耳硬化症、両側真珠腫又は両側耳小骨奇形で、既
存の手術による治療及び既存の骨導補聴器を使用しても改善がみられない患
者。
イ一側の平均骨導聴力レベルが45d B以内の患者。
ウ1 8歳以上の患者。ただし、両側外耳道閉鎖症の患者については、保護者の
同意が得られた場合、15歳以上でも対象となる。
(３ ) 植込型骨導補聴器を使用する際には、診療報酬明細書の摘要欄に患者の平均
骨導聴力レベル、植込型骨導補聴器を使用する必要がある理由、既存の治療の
結果等を詳細に記載すること。
(４ ) 植込型骨導補聴器の交換に係る費用は、破損した場合等においては算定でき
るが、単なる機種の交換等の場合は算定できない。

【定義】

(１) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ 73） 補聴器」であって、一般的名称が
「骨固定型補聴器」であること。
② 既存の治療及び補聴器では症状の改善が見られない両側聴覚障害に対して、聴力
改善を目的に使用するものであること。
(２) 機能区分の考え方
植込型骨導補聴器は、音振動変換器、接合子付骨導端子、骨導端子及び接合子の合
計４ 区分に区分する。
(３) 機能区分の定義
① 音振動変換器
外部の音を取り込んで振動に変換し、振動を骨に植え込んだ骨導端子に伝える装
置であること。
② 接合子付骨導端子
接合子と骨導端子が一体となったものであること。
③ 骨導端子
骨に直接植え込み、音振動変換器からの振動を接合子を介して骨に伝えるもので
あること。
④ 接合子
音振動変換器と骨に植え込んだ骨導端子を接合するものであること。

【価格】

173 中心静脈血酸素飽和度測定用プローブ24,100円

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ 51） 医療用嘴管及び体液誘導管」であっ
て、一般的名称が「光ファイバオキシメトリー用カテーテル」であること。
(２) 中心静脈用カテーテルのルーメン内に挿入し、モニタに接続して中心静脈血酸素飽
和度を測定するプローブであること。

【価格】

172 尿道括約筋用補綴材
(１) カフ167,000円
(２) 圧力調整バルーン153,000円
(３) コントロールポンプ419,000円

【定義】

(１) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（ ４ ） 整形用品」であって、一般的名称
が「尿道括約筋用補綴材」であること。
② 尿道又は膀胱頸部の流出抵抗力の低下による尿失禁の治療に使用する材料である
こと。
(２) 機能区分の考え方
構造、使用目的及び使用部位により、カフ、圧力調整バルーン及びコントロールポ
ンプの合計３ 区分に区分する。
(３) 機能区分の定義
① カフ
尿道周囲に巻きつけ、括約筋機能を代替するためのものであること。
② 圧力調整バルーン
次のいずれにも該当すること。
アコントロールポンプを介してカフと接続し、カフ内圧を調整するためのバルー
ン及びチューブであること。
イカフの閉鎖を保つために、一定程度の圧力を維持できるものであること。
③ コントロールポンプ
次のいずれにも該当すること。
アカフ及び圧力調整バルーンを接続するためのチューブ（ バルブを含む。） であ
ること。
イカフ及び圧力調整バルーンの圧力を、患者が自ら調整できる機能を有するもの
であること。

【価格】

171 生体組織接着剤調製用キット70,500円

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ ７ ） 内臓機能代用器」であって、一般的
名称が「血液成分分離キット」であること。
(２) 貯血した自己血から、自己血漿由来の生体組織接着剤を調製するために使用する血
液成分分離採取キット（ 添加液、噴霧器、バッグ等を含む。） であること。

【価格】

170 輸血用血液フィルター（カリウム除去用） 5,010円

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ 56） 採血又は輸血用器具」であって、一
般的名称が「カリウム吸着除去用血液フィルタ」であること。
(２) 輸血する際に、赤血球製剤からカリウムを吸着・除去するために使用するフィルタ
ー又はフィルターを含む回路であること。

【価格】

169 血管造影用圧センサー付材料
(１) 血管造影用圧センサー付ガイドワイヤー151,000円
(２) 血管造影用圧センサー付カテーテル151,000円

【定義】

(１) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ 51） 医療用嘴管及び体液誘導管」であ
って、一般的名称が「中心循環系先端トランスデューサ付カテーテル」、「心臓用
カテーテル先端型流量式トランスデューサ」又は「非中心循環系先端トランスデュ
ーサ付カテーテル」であること。
② 中心循環系又は非中心循環系（ 冠動脈を含む。） 内の血行動態の評価を行うこと
を目的に、材料の先端に圧を測定するためのセンサーを有すること。
(２) 機能区分の考え方
構造により、血管造影用圧センサー付ガイドワイヤー及び血管造影用圧センサー付
カテーテルの２ 区分に区分する。
(３) 機能区分の定義
① 血管造影用圧センサー付ガイドワイヤー
アカテーテルを、脳血管を除く中心循環系又は非中心循環系（ 冠動脈を含む。）
へ挿入する際に補助を行うことを目的に使用するガイドワイヤーであること。
イ冠動脈造影用センサー付ガイドワイヤーのコンビネーション型に該当しないこ
と。
② 血管造影用圧センサー付カテーテル
ア脳血管、頸動脈を除く中心循環系及び非中心循環系血管の対象部位に挿入し、
血管内圧の測定により血行動態の評価を行うことを目的に使用されるカテーテル
であること。
イ心臓造影用センサー付カテーテルに該当しないこと。

【価格】

168 心腔内超音波プローブ
(１) 標準型296,000円
(２) 磁気センサー付き328,000円

【留意】

磁気センサー付きを算定する場合は、区分番号「Ｋ ５ ９ ５ 」経皮的カテーテル心
筋焼灼術の「注１ 」三次元カラーマッピング加算は算定できない。

【定義】

(１) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ 51） 医療用嘴管及び体液誘導管」であ
って、一般的名称が「中心循環系血管内超音波カテーテル」であること。
② 心臓及び大血管の画像診断を目的に使用する、フェイズドアレイ式の超音波トラ
ンスデューサーが内蔵されたイメージングカテーテルであること。
③ 断層撮影法、Ｍ モード法及びドプラ法の機能を有すること。
(２) 機能区分の考え方
磁気センサーの有無により、標準型及び磁気センサー付きの合計２ 区分に区分する。
(３) 機能区分の定義
① 標準型
② に該当しないこと。
② 磁気センサー付き
電気生理学的検査において多電位差測定に必要な情報処理を行う三次元カラーマ
ッピングシステムとともに使用するための磁気センサーを有すること。

【価格】

167 交換用経皮経食道胃管カテーテル16,900円

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ 51） 医療用嘴管及び体液誘導管」であっ
て、一般的名称が「長期的使用経腸栄養キット」であること。
(２) 経皮経食道的に胃、腸などの消化管内に留置するカテーテルであること。

【価格】

166 外科用接着用材料
(１) 標準型１ｇ当たり13,400円
(２) 特殊型１ｇ当たり13,500円

【留意】

当該材料は、１ 回の手術につき32.4gを限度として算定する。

【定義】

(１) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（ ４ ） 整形用品」であって、一般的名称
が「アルブミン使用接着剤」又は「中心循環系非吸収性局所止血材」であること。
② 組織等の接着又は血管吻合部等の止血を目的として使用するものであること。
(２) 機能区分の考え方
使用目的及び原材料により、標準型及び特殊型の合計２ 区分に区分する。
(３) 機能区分の定義
① 標準型
次のいずれにも該当すること。
アアルブミンとグルタルアルデヒドの共有結合により、組織等の接着及び止血を
目的として使用するものであること。
イホルムアルデヒドを含有しないこと。
② 特殊型
次のいずれにも該当すること。
アポリエーテル系含フッ素ウレタンプレポリマーからなる化合物で、血管吻合部
の止血を目的として使用するものであること。
イ人その他生物（ 植物を除く。） に由来するものを原料又は材料として使用して
いないこと。

【価格】

165 脊椎棘間留置材料225,000円

【留意】

(１) 当該材料を用いた手技に関する所定の研修を修了した医師が使用した場合に限
り算定できる。
(２) 脊椎棘間留置材料は、１ 回の手術に対し２ 個を限度として算定する。

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認又は認証上、類別「機械器具（ ４ ） 整形用品」であって、一般的名称が
「単回使用棘間留置器具」であること。
(２) 脊柱管狭窄症患者の腰背部痛及び下肢痛緩和のため、棘突起間に留置するものであ
ること。

【価格】

164 椎体形成用材料セット379,000円

【留意】

(１) 当該材料を用いた手技に関する所定の研修を修了した医師が使用した場合に限
り算定できる。
(２) 椎体形成用材料セットは、原発性骨粗鬆症による場合は１ 回の手術に対し１ セ
ットを、多発性骨髄腫又は転移性骨腫瘍による場合は３ セットを限度として算定
する。

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ 58） 整形用機械器具」であって、一般的
名称が「単回使用椎体用矯正器具」であること。
(２) 脊椎骨折に対し、骨折椎体を形成するために用いるバルーン及びその付属品である
こと（ 針、圧力計つきシリンジ等を含む） 。

【価格】

163 膀胱尿管逆流症治療用注入材72,100円

【留意】

１ 回の手術に対し、一側につき３ 本を限度として算定する。

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（ ４ ） 整形用品」であって、一般的名称が
「膀胱尿管逆流症治療用注入材」であること。
(２) 膀胱の尿管口近傍又は壁内尿管の粘膜下に注入し、膀胱尿管逆流症の治療に使用す
るものであること。
(３) 主成分がデキストラノマー及びヒアルロン酸ナトリウムであること。

【価格】

162 経皮的心腔内リード除去用レーザーシースセット305,000円

【留意】

当該材料を用いた手技に関する所定の研修を修了した医師が使用した場合に限り
算定できる。

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ ７ ） 内臓機能代用器」であって、一般的
名称が「ペースメーカ・除細動器リード抜去キット」であること。
(２) 植込型ペースメーカー、植込型除細動器等の経静脈リードを抜去する必要がある患
者に対して、リードの抜去を目的として使用するもの（ レーザーシース、アウターシ
ース等） であること。

【価格】

161 迷走神経刺激装置用リードセット184,000円

【留意】

当該装置は、薬剤抵抗性の難治性てんかん発作を有するてんかん患者（ 開頭手術
が奏効する症例の者を除く。） について、てんかん発作の頻度を軽減する目的とし
て使用した場合で、所定の研修を修了した医師が使用した場合に算定できる。

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ 12） 理学診療用器具」であって、一般的
名称が「抗発作用迷走神経電気刺激装置」であること。
(２) てんかん患者について、当該患者のてんかん発作の減少を目的として迷走神経束を
電気刺激するために使用するリードであること。

【価格】

160 植込型迷走神経電気刺激装置1,680,000円

【留意】

当該装置は、薬剤抵抗性の難治性てんかん発作を有するてんかん患者（ 開頭手術
が奏効する症例の者を除く。） について、てんかん発作の頻度を軽減する目的とし
て使用した場合で、所定の研修を修了した医師が使用した場合に算定できる。

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ 12） 理学診療用器具」であって、一般的
名称が「抗発作用迷走神経電気刺激装置」であること。
(２) てんかん患者について、当該患者のてんかん発作の減少を目的として使用する体内
植込型迷走神経電気刺激装置であること。

【価格】

159 局所陰圧閉鎖処置用材料１cm2当たり22円

【留意】

(１) 局所陰圧閉鎖処置用材料は以下の場合にのみ算定できる。
ア外傷性裂開創（ 一次閉鎖が不可能なもの）
イ外科手術後離開創・開放創
ウ四肢切断端開放創
エデブリードマン後皮膚欠損創
(２) 主として創面保護を目的とする被覆材の費用は、当該材料を使用する手技料の
所定点数に含まれ、別に算定できない。
(３) 局所陰圧閉鎖処置用材料は局所陰圧閉鎖処置開始日より３ 週間を標準として算
定できる。特に必要と認められる場合については４ 週間を限度として算定できる。
３ 週間を超えて算定した場合は、診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的
な根拠を詳細に記載すること。ただし、感染等により当該処置を中断した場合に
あっては、当該期間は治療期間に含めない。
(４) 局所陰圧閉鎖処置用材料を使用した場合は、処置開始日を診療報酬明細書の摘
要欄に記載すること。

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（４）整形用品」であって、一般的名称が「陰
圧創傷治療システム」又は「単回使用陰圧創傷治療システム」であること。
(２) 創傷を密封し、陰圧を付加することにより、肉芽形成の促進及び滲出液と感染性老
廃物の除去等、創傷治癒が促進されるものであること。

【価格】

158 皮下グルコース測定用電極
(１) 一般型6,240円
(２) 疼痛軽減・針刺し事故防止機構付加型6,310円

【定義】

(１) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ 20） 体液検査用器具」であって、一般
的名称が「グルコースモニタシステム」であること。
② 間質液中のグルコース濃度を2 4時間以上連続的に測定できる電極であること。
(２) 機能区分の考え方
構造により、一般型及び疼痛軽減・針刺し事故防止機構付加型の合計２ 区分に区分
する。
(３) 機能区分の定義
① 一般型
② に該当しない電極であること。
② 疼痛軽減・針刺し事故防止機構付加型
次のいずれにも該当すること。
ア電極を挿入するための針の長径（ 内径） が0.6 5mm以下、かつ、短径（ 内径） が
0.5 8mm以下であること。
イ電極を挿入する装置が、針刺し事故を防止する目的で、針が外部に露出するこ
となく挿入できる構造となっていること。