カテゴリー：別表Ⅱの記事一覧

【価格】

198 ドレナージカテーテル5,600円

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ 51） 医療用嘴管及び体液誘導管」であっ
て、一般的名称が「短期的使用腎瘻用カテーテル」「長期的使用腎瘻用カテーテル」、
「短期的使用腎瘻用チューブ」、「長期的使用腎瘻用チューブ」、「短期的使用瘻排
液向け泌尿器用カテーテル」、「瘻排液向け泌尿器用カテーテル」、「短期的使用胆
管・膵管用カテーテル」、「長期的使用胆管用カテーテル」、「短期的使用胆管用カ
テーテル」、「胆管用チューブ」又は「胆汁ドレーン」であること。
(２) 次のいずれかに該当すること。
ア経皮的に腎瘻を造設して腎に留置し、導尿、造影、薬剤注入等に使用するカテー
テルであって、逸脱防止のため、先端部をループ状に成型したカテーテルであるこ
と。
イ以下のいずれにも該当すること。
ⅰ 胆道又は胆管に留置し、ドレナージ等に使用するカテーテルであって、ピッグ
型、フラワー型、糸付型、バルーン型、内瘻化用カテーテル及び内外瘻用カテー
テルなど、逸脱の防止等を目的とした特殊な形状を有するものであること。
ⅱ 経鼻法用カテーテルに該当しないこと。

【価格】

197 ガイドワイヤー2,020円

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ 51） 医療用嘴管及び体液誘導管」であっ
て、一般的名称が「一時的使用カテーテルガイドワイヤ」、「血管用カテーテルガイ
ドワイヤ」、「心臓・中心循環系用カテーテルガイドワイヤ」、「ヘパリン使用血管
用カテーテルガイドワイヤ」、「ヘパリン使用心臓・中心循環系用カテーテルガイド
ワイヤ」、「心血管用カテーテルガイドワイヤ」、「非血管用ガイドワイヤ」、「消
化管用ガイドワイヤ」、「短期的使用腎瘻用カテーテル」、「長期的使用腎瘻用カテ
ーテル」、「短期的使用腎瘻用チューブ」、「長期的使用腎瘻用チューブ」、「短期
的使用瘻排液向け泌尿器用カテーテル」、「瘻排液向け泌尿器用カテーテル」、「泌
尿器用カテーテルイントロデューサキット」、「短期的使用恥骨上泌尿器用カテーテ
ル」、「恥骨上泌尿器用カテーテル」、「短期的使用胆管・膵管用カテーテル」、
「長期的使用胆管用カテーテル」、「短期的使用胆管用カテーテル」、「胆管用チュ
ーブ」、「胆汁ドレーン」、「胆管用ステントイントロデューサ」、「胆管拡張用カ
テーテル」、「消化器用カテーテルイントロデューサ」若しくは「イントロデューサ
針」、類別が「医療用品（ ４ ） 整形用品」であって、一般的名称が「カテーテル被覆
・保護材」、類別が「機械器具（ 47） 注射針及び穿刺針」であって、一般的名称が
「カテーテル用針」又は類別が「機械器具（ 52） 医療用拡張器」であって、一般的名
称が「カテーテル拡張器」であること。
(２) カテーテルを目的の部位に誘導するために使用するガイドワイヤーであること。
(３) 次のいずれにも該当すること。
ア血管造影用ガイドワイヤーの交換型、微細血管型、冠動脈造影用センサー付ガイ
ドワイヤー及び経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤーに該当しないこ
と。
イ胆管等ドレナージ用材料の経鼻法用ワイヤーに該当しないこと。

【価格】

196 経皮的僧帽弁クリップシステム2,210,000円
注経皮的僧帽弁クリップシステムのクリップを２個以上使用する場合は、追加する１個当
たり償還価格の100分の50に相当する価格を加算する。

【留意】

(１) 経皮的僧帽弁クリップシステムの使用にあたっては、関連学会の定める「弁尖
間クリッピング式の経皮的僧帽弁接合不全修復システムに関する適正使用指針」
に沿って使用した場合に限り、１ 回の手術に対し、３ 個を限度として算定する。
(２) 経皮的僧帽弁クリップシステムは、症候性の高度僧帽弁閉鎖不全を有する患者
のうち、外科的開心術が困難な患者に対して使用する場合に限り算定でき、算定
にあたっては、外科手術が困難であることを評価し、経皮的僧帽弁クリップシス
テムを用いた治療が当該患者にとって最適であると判断した評価内容を診療報酬
明細書において添付する。

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認上、類別が「機械器具(７ )内臓機能代用器」であって、一般的名称が「経
皮的僧帽弁接合不全修復システム」であること。
(２) 症候性の高度僧帽弁閉鎖不全を有する患者のうち、外科的開心術が困難な患者の僧
帽弁の逆流を低減する目的で経皮的に僧帽弁まで挿入し、僧帽弁の前尖後尖を接合す
るために使用するものであること。
(３) クリップの送達に使用するガイディングカテーテル及びデリバリーシステムを含む
ものであること。

【価格】

195 体表面用電場電極35,200円

【留意】

(１) 体表面用電場電極については、薬事承認された使用目的のうち、初発膠芽腫に
ついて使用した場合に限り算定できる。
(２) 体表面用電場電極を４ 枚以外の枚数を算定する場合は診療報酬明細書の摘要欄
にその理由を記載すること。
(３) 体表面用電場電極は１ 月につき40枚を限度として算定できる。
(４) 体表面用電場電極については、関連学会の定める診療に関する指針を遵守して
使用し、日本脳神経外科学会と日本脳腫瘍学会が行うレジストリに症例情報を登
録した場合に限り算定する。

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認上、類別が「機械器具（ 12） 理学診療用器具」であって、一般的名称が
「交流電場腫瘍治療システム」であること。
(２) テント上膠芽腫の治療を行う目的で交流電場を患者に印加するための電極であるこ
と。
(３) 頭部表面に貼付し、交流電場腫瘍治療システム本体に接続して使用するものである
こと。

【価格】

194 人工椎間板296,000円

【留意】

人工椎間板の使用にあたっては、関連学会の定める「頚椎人工椎間板置換術適正
使用基準」に沿って使用した場合に限り算定できる。

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認上、類別が「医療用品（ ４ ） 整形用品」であって、一般的名称が「人工椎
間板」であること。
(２) 罹患椎間を固定せずに頚椎の椎間板を置換することを目的とした材料であること。
(３) 摺動する構造であること。

【価格】

193 補助循環用ポンプカテーテル2,590,000円

【留意】

心原性ショック等の薬物療法抵抗性の急性心不全のうち、大動脈バルーンパンピ
ング法又は経皮的心肺補助法では救命が困難であると判断された患者に対し、関連
学会の定める診療に関する指針を遵守して使用した場合に限り算定できる。なお、
算定にあたっては関連学会により発行される実施施設証明書の写しを添付するこ
と。

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認上、類別が「機械器具（51）医療用嘴管及び体液誘導管」であって、一般的名
称が「循環補助用心内留置型ポンプカテーテル」であること。
(２) 心原性ショック等の薬物抵抗性の急性心不全患者に対して、循環補助を目的に心内に留
置して使用するものであること。
(３) カテーテルに内蔵されたモーターにより血流を補助するものであること。

【価格】

192 経皮的胆道拡張用バルーンカテーテル65,300円

【留意】

ガイドワイヤーは、別に算定できない。

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認上、類別が「機械器具（51）医療用嘴管及び体液誘導管」であって、一般的名
称が「胆道拡張用カテーテル」であること。
(２) 経皮的又は開腹下で使用するカテーテルであること。
(３) 先端部に胆道拡張用のバルーン構造を有するものであること。

【価格】

191 末梢血管用ステントグラフト
(１) 標準型316,000円
(２) 長病変対応型338,000円

【留意】

(１) 末梢血管用ステントグラフトは、関連学会の定める適正使用指針に従って使用
した場合に限り、算定できる。
(２) 末梢血管用ステントグラフトの使用に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄に
その理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。
(３) 末梢血管用ステントグラフトを血管開存治療に使用した場合は、１ 回の手術に
つき、標準型については２ 本を上限として、長病変対応型については１ 本を上限
として算定できる。
(４ ) T A S CⅡ D病変に対して標準型を２ 本のみ使用して治療を行った場合は、長病変
対応型１ 本を使用して治療を行った場合に準じるものとし、長病変対応型１ 本を
算定することとする。

【定義】

(１) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具(7 )内臓機能代用器」であって、一般的
名称が「ヘパリン使用中心循環系ステントグラフト」又は「ヘパリン使用血管用ス
テントグラフト」であること。
② 次のいずれかに該当すること。
ア胸部、腹部、骨盤内の動脈（ 大動脈、冠動脈、腕頭動脈、頸動脈、椎骨動脈及
び肺動脈を除く。） に対し、外傷性又は医原性血管損傷の止血を目的に若しくは
浅大腿動脈に病変がある対象病変長1 0㎝ 以上の症候性末梢動脈疾患に対し、血管
内腔の確保を目的に経血管的に挿入され、体内に留置するものであること。
イ浅大腿動脈に病変がある対象病変長10㎝ 以上の症候性末梢動脈疾患に対し、血
管内腔の確保を目的に経血管的に挿入され、体内に留置するものであること。
(２) 機能区分の考え方
使用目的により、標準型（ １ 区分） 及び長病変対応型（ １ 区分） の合計２ 区分に区
分する。
(３) 機能区分の定義
① 標準型
次のいずれにも該当すること。
ア血管損傷の治療又は血管開存を目的として使用するものであること。
イ血液接触面にヘパリンによる抗血栓性が付与されていること。
ウ② に該当しないこと。
② 長病変対応型
アT ASCⅡ D病変に対し血管開存を目的として単独で使用し得るものであること。
イ血液接触面にヘパリンによる抗血栓性が付与されていること。

【価格】

190 人工中耳用材料
(１) 人工中耳用インプラント1,100,000円
(２) 人工中耳用音声信号処理装置637,000円
(３) 人工中耳用オプション部品45,800円

【留意】

(１) 人工中耳用材料は、関係学会の定める指針に従い、植込型骨導補聴器よりも本
品を適用すべき医学的理由がある患者に対して使用した場合に限り、算定できる。
(２) 人工中耳用材料の使用に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び
医学的な根拠を詳細に記載すること。
(３) 人工中耳用材料の交換に係る費用は、破損した場合等においては算定できるが、
単なる機種の交換等の場合は算定できない。

【定義】

(１) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（ ４ ） 整形用品」であって、一般的名称
が「人工中耳」であること。
② 埋え込み側の耳が伝音難聴又は混合性難聴であり、両側ともに補聴器を装用でき
ない又は補聴器装用効果が十分に得られない患者に対し、日常の環境で環境音と語
音の聞き取りを改善する目的で使用するものであること。
(２) 機能区分の考え方
人工中耳用材料は、人工中耳用インプラント（ １ 区分） 、人工中耳用音声信号処理
装置（ １ 区分） 及び人工中耳用オプション部品（ １ 区分） の合計３ 区分に区分する。
(３) 機能区分の定義
① 人工中耳用インプラント
人工中耳用音声信号処理装置からのデジタル信号を受信し振動子に伝送する装置
及び振動子から構成されたものであること。
② 人工中耳用音声信号処理装置
マイクロホンで受信した音声をデジタル信号に変換し、インプラントに送信する
装置であること。
③ 人工中耳用オプション部品
振動子の設置を補助する目的で使用するものであること。

【価格】

189 ヒト骨格筋由来細胞シート
(１) 採取・継代培養キット6,360,000円
(２) 回収・調製キット１枚当たり1,680,000円

【留意】

(１) 当該材料は、虚血性心疾患による重症心不全患者で、薬物治療や侵襲的治療を
含む標準治療では効果不十分として関連学会の定める「ヒト（ 自己） 骨格筋由来
細胞シートの使用要件等の基準について」に従い、ハートチームによる適応判定
が行われ、かつ、根治療法として心臓移植以外に治療手段がないと考えられる症
例に対して、同基準に従って使用された場合に限り算定できる。
(２) 当該材料は、１ 人につき１ 回まで算定できることとし、使用する際は、診療報
酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。

【定義】

(１) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「ヒト細胞加工製品（ ２ ） ヒト体性幹細胞加工製
品」であって、一般的名称が「ヒト（ 自己） 骨格筋由来細胞シート」であること。
② 採取した患者の骨格筋から得られる筋芽細胞を培養し、シート状に調製するため
に用いられる材料であること。
(２) 機能区分の考え方
用いられる工程に応じて、採取・継代培養キット及び回収・調製キットの合計２ 区
分に区分する。
(３) 機能区分の定義
① 採取・継代培養キット
患者より骨格筋を採取した後、筋芽細胞の継代培養が終了するまでに使用される
材料から構成されるキットであること。
② 回収・調製キット
筋芽細胞の継代培養が終了した後、シート状に調製し終えるまでに使用される材
料から構成されるキットであること。

【価格】

187 半導体レーザー用プローブ231,000円

【留意】

(１) 半導体レーザー用プローブは、以下のいずれにも該当する局所遺残再発食道癌
に対して使用された場合に限り算定できる。
ア外科的切除又は内視鏡的治療等の根治的治療が不可能であるもの
イ壁深達度が固有筋層を超えないもの
ウ長径が３ cm以下かつ周在性が1/2周以下であるもの
エ頸部食道に及ばないもの
オ遠隔転移及びリンパ節転移のいずれも有さないもの
(２) 半導体レーザー用プローブは、当該材料を用いた手技に関する所定の研修を修
了した医師が使用した場合に限り算定できる。
(３) 半導体レーザー用プローブは、原則として１ 本を限度として算定するが、追加
照射が必要となった場合に限り、更に１ 本を限度として追加で算定できる。ただ
し、２ 本目を算定するに当たっては詳細な内視鏡所見を診療報酬明細書の摘要欄
に記載すること。

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ 31） 医療用焼灼器」であって、一般的名
称が「単回使用Ｐ Ｄ Ｔ 半導体レーザ用プローブ」であること。
(２) 化学放射線療法又は放射線療法後の局所遺残再発食道癌に対して光線力学療法を実
施する際に、Ｐ Ｄ Ｔ 半導体レーザに接続し、レーザー光を照射対象に照射するために
用いられる半導体レーザー用プローブであること。

【価格】

186 気管支手術用カテーテル323,000円

【留意】

(１ ) 気管支手術用カテーテルを用いた手技に関する所定の研修を修了した医師が
使用した場合に限り算定できる。
(２ ) 気管支手術用カテーテルは以下のいずれにも該当する患者に対して使用した
場合に限り算定できる。
ア18歳以上の患者
イ高用量の吸入ステロイド薬及び長時間作用性β 2刺激薬の使用により、喘息
症状のコントロールが不十分又は不良である患者
ウ気管支鏡による手技が可能な患者
(３) 気管支手術用カテーテルは１ 回の手術につき、１ 本を限度として算定できる。
また、同一患者につき３ 本を限度として算定できる。
(４ ) 気管支手術用カテーテルの算定に当たっては、当該材料を使用した患者につ
いて、診療報酬明細書に症状詳記を添付すること。

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具(5 1)医療用嘴管及び体液誘導管」であって、
一般的名称が「気管支サーモプラスティ用カテーテルシステム」であること。
(２) 経内視鏡的に気管支を加熱するために用いるカテーテルであること。

【価格】

185 オープン型ステントグラフト1,090,000円

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ ７ ） 内臓機能代用器」であって、一般的
名称が「大動脈用ステントグラフト」であること。
(２) 大動脈疾患の治療を目的に開胸手術により挿入され、体内に留置するステントグラ
フトであること。

【価格】

184 仙骨神経刺激装置991,000円

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ 12） 理学診療用器具」であって、一般的
名称が「植込み型排尿・排便機能制御用スティミュレータ」であること。
(２) 便失禁又は過活動膀胱を改善することを目的として、仙骨裂孔に挿入されたリード
を通じて仙骨神経に電気刺激を行うため、皮下に植え込んで使用するものであること。

【価格】

183 血管内塞栓材
(１) 止血用8,910円
(２) 動脈塞栓療法用27,200円
(３) 動脈化学塞栓療法用101,000円

【留意】

(１) 止血用は、外傷等により、頭部、胸腔、腹腔、骨盤内又は大腿、上腕動脈等の
四肢中枢側の動脈損傷が認められる患者に対し、血管塞栓術を行った場合に算定
する。
(２) 動脈化学塞栓療法用は、薬剤を含浸して使用した場合に限り算定できる。

【定義】

(１) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ 51） 医療用嘴管及び体液誘導管」であ
って、一般的名称が「中心循環系血管内塞栓促進用補綴材」及び「血管内塞栓促進
用補綴材」であること。
② カテーテルを経由して血管内の適用部位に到達させ、血流遮断又は塞栓を形成す
ることを目的とするものであること。
(２) 機能区分の考え方
機能及び使用目的により、止血用、動脈塞栓療法用及び動脈化学塞栓療法用の合計
３ 区分に区分する。
(３) 機能区分の定義
① 止血用
出血に対して、カテーテルを経由して血管内の適用部位に到達させ、血流遮断又
は塞栓を形成し、止血を行うことを目的とするものであること。
② 動脈塞栓療法用
ア多血性腫瘍又は動静脈奇形を有する患者に対し、動脈塞栓療法に使用する非吸
収性の血管内塞栓材であること。
イ球状の粒子であること。
ウ③ に該当しないこと。
③ 動脈化学塞栓療法用
ア多血性腫瘍（ 子宮筋腫を除く。） 又は動静脈奇形を有する患者に対し、抗がん
剤等の薬剤を含浸し、動脈化学塞栓療法に使用する非吸収性の血管内塞栓材であ
ること。
イ球状の粒子であること。

【価格】

182 経カテーテル人工生体弁セット
(１) バルーン拡張型人工生体弁セット4,430,000円
(２) 自己拡張型人工生体弁システム3,670,000円

【留意】

自己大動脈弁弁尖の硬化変性に起因する症候性の重度大動脈弁狭窄を有し、かつ、
外科的手術を施行することができず、本品による治療が当該患者にとって最善であ
ると判断された患者に使用する場合に限り算定できる。

【定義】

(１) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ ７ ） 内臓機能代用器」であって、一般
的名称が「経カテーテルウシ心のう膜弁」又は「経カテーテルブタ心のう膜弁」で
あること。
② 狭窄した心臓弁に対し、経皮的又は経心尖的に人工弁を留置することを目的とし
た人工生体弁セットであること。
(２) 機能区分の考え方
人工生体弁の拡張方法により、２ 区分に区分する。
(３) 機能区分の定義
① バルーン拡張型人工生体弁セット
ア人工生体弁の拡張に際してバルーンカテーテルを用いるものであること。
イバルーンカテーテルが含まれること。
② 自己拡張型人工生体弁システム
人工生体弁が自己拡張型であること。

【価格】

181 人工乳房71,300円

【留意】

当該材料は、以下のいずれにも該当する医師が使用した場合に限り算定する。
(1) 形成外科又は乳腺外科の専門的な研修の経験を５ 年以上有している医師若しく
は、その指導下で研修を行う医師であること。
(2) 関係学会から示されている指針に基づいた所定の研修を修了し、その旨が登録
されていること。

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（ ４ ） 整形用品」であって、一般的名称が
「ゲル充填人工乳房」であること。
(２) 乳房再建術に用いられ、適用部位に挿入することによって乳房の形状を修復又は形
成することを目的とするものであること。

【価格】

180 陰圧創傷治療用カートリッジ19,400円

【留意】

入院中の患者以外の患者に対して使用した場合に限り算定する。

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（ ４ ） 整形用品」であって、一般的名称が
「単回使用陰圧創傷治療システム」であること。
(２) 管理された陰圧を付加することで、創傷の保護、肉芽形成の促進、滲出液と感染性
老廃物の除去を図り、創傷治療を促進することを目的とするものであること。

【価格】

179 気管支用充填材19,700円

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ ７ ） 内臓機能代用器」であって、一般的
名称が「気管支用充填材」であること。
(２) 内視鏡下で気管支に充填し、外科手術が困難な難治性気胸や気管支瘻等の治療を目
的とするものであること。

【価格】

178 神経再生誘導材399,000円

【定義】

定義
次のいずれにも該当すること。
(１) 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（ ４ ） 整形用品」であって、一般的名称が
「コラーゲン使用吸収性神経再生誘導材」であること。
(２) 末梢神経断裂・欠損部に導入して両断端に連続性を持たせ、神経再生の誘導と機能
再建を目的とするものであること。
(３) 吸収性高分子材料による二重構造を有するものであること。