【価格】
010 水循環回路セット 1,080,000円
【留意】
当該材料について、前回算定日を起算日として３ か月以内に算定する場合には、その詳細な理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載する。
【定義】
定義
次のいずれにも該当すること。
(1) 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ ７ ） 内臓機能代用器」であって、一般的名称が「植込み型補助人工心臓システム」、「植込み型補助人工心臓ポンプ」、「補助循環装置用スパイラルポンプ」、「植込み型補助人工心臓用電源供給ユニット」、「体外設置式補助人工心臓ポンプ」又は「単回使用体外設置式補助人工心臓ポンプ」であること。
(2) 液体を血液ポンプ内に循環させることにより、軸受の潤滑及び血液ポンプ内部の冷却等を行うものであること。
(3) 補助人工心臓セットの植込型（ 非拍動流型） の水循環型と組み合わせて使用するものであること。
【価格】
009 非固着性シリコンガーゼ
(1) 広範囲熱傷用 1,060円
(2) 平坦部位用 139円
(3) 凹凸部位用 303円
【留意】
(1) 本材料はいずれかの在宅療養指導管理料を算定している場合であって、在宅での療養を行っている通院困難な患者のうち、皮下組織に至る褥瘡（ 筋肉、骨等に至る褥瘡を含む。）（ Ｄ Ｅ Ｓ Ｉ Ｇ Ｎ － Ｒ 分類Ｄ ３ 、Ｄ ４ 及びＤ ５ ） を有する患者の当該褥瘡に対して使用した場合又は区分番号「Ｃ １ １ ４ 」在宅難治性皮膚疾患処置指導管理料を算定している患者に対して使用した場合に限り算定できる。
(2) 皮膚欠損用創傷被覆材について、同一の部位に対し複数の創傷被覆材を用いた場合は、主たるもののみ算定する。
(3) 区分番号「Ｃ １ １ ４ 」を算定している患者以外に対して使用する場合は、いずれも原則として３ 週間を限度として算定する。それ以上の期間において算定が必要な場合には、診療報酬明細書の摘要欄に詳細な理由を記載する。
【定義】
(1) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（ ４ ） 整形用品」であって、一般的名称が「非固着性創傷被覆・保護材」であること。
② 創傷面とガーゼの固着を防ぐことを目的にシリコン又はワセリンエマルジョンをコーティングしたガーゼであること。
(2) 機能区分の考え方
使用部位、使用目的及びサイズにより、広範囲熱傷用、平坦部位用及び凹凸部位用の合計３ 区分に区分する。
(3) 機能区分の定義
① 広範囲熱傷用
次のいずれにも該当すること。
ア 広範囲に及ぶ創傷に使用するものであること。
イ 上半身片面に相当する範囲を１ 材で覆うことが可能なものであること。
ウ 非固着性ガーゼ自体の大きさが1,0 00? 以上であること。
② 平坦部位用
次のいずれにも該当すること。
ア 平坦な部位での創傷面に使用するものであること。
イ 非固着性ガーゼ自体の大きさが1,0 00? 未満であること。
③ 凹凸部位用
指趾先端、陰茎又は鼻腔内の凹凸部位での創傷に使用するものであること。
【価格】
008 皮膚欠損用創傷被覆材
(1) 真皮に至る創傷用 １cm2当たり6円
(2) 皮下組織に至る創傷用
① 標準型 １cm2当たり10円
② 異形型 １ｇ当たり37円
(3) 筋・骨に至る創傷用 １cm2当たり25円
【留意】
(1) 本材料はいずれかの在宅療養指導管理料を算定している場合であって、在宅での療養を行っている通院困難な患者のうち、皮下組織に至る褥瘡（ 筋肉、骨等に至る褥瘡を含む。）（ Ｄ Ｅ Ｓ Ｉ Ｇ Ｎ － Ｒ 分類Ｄ ３ 、Ｄ ４ 及びＤ ５ ） を有する患者の当該褥瘡に対して使用した場合又は区分番号「Ｃ １ １ ４ 」在宅難治性皮膚疾患処置指導管理料を算定している患者に対して使用した場合に限り算定できる。
(2) 皮膚欠損用創傷被覆材について、同一の部位に対し複数の創傷被覆材を用いた場合は、主たるもののみ算定する。
(3) 区分番号「Ｃ １ １ ４ 」を算定している患者以外に対して使用する場合は、いずれも原則として３ 週間を限度として算定する。それ以上の期間において算定が必要な場合には、診療報酬明細書の摘要欄に詳細な理由を記載する。
【定義】
(1) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（ ４ ） 整形用品」であって、一般的名称が「局所管理フォーム状創傷被覆・保護材」、「二次治癒フォーム状創傷被覆・保護材」、「局所管理ハイドロゲル創傷被覆・保護材」、「二次治癒ハイドロゲル創傷被覆・保護材」、「相互作用性創傷被覆・保護材」、「深部体腔創傷被覆・保護材」、「局所管理生理食塩液含有創傷被覆・保護材」、「二次治癒生理食塩液含有創傷被覆・保護材」、「局所管理親水性ゲル化創傷被覆・保護材」、「二次治癒親水性ゲル化創傷被覆・保護材」又は「抗菌性創傷被覆・保護材」であること。
② 真皮以上の深度を有する皮膚欠損部位に対して創傷治癒の促進、創傷面保護及び疼痛軽減を目的として使用するものであること。
(2) 機能区分の考え方
構造及び使用目的により、真皮に至る創傷用（ １ 区分） 、皮下組織に至る創傷用（ ２ 区分） 及び筋・骨に至る創傷用（ １ 区分） の合計４ 区分に区分する。
(3) 機能区分の定義
① 真皮に至る創傷用
真皮に至る創傷に使用されるものであること。
② 皮下組織に至る創傷用・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア 皮下組織に至る創傷に使用されるものであること。
イ シート、ロープ、リボン状等の標準形状であること。
③ 皮下組織に至る創傷用・異形型
次のいずれにも該当すること。
ア 皮下組織に至る創傷に使用されるものであること。
イ 顆粒状、ペースト状、ジェル状等の標準形状以外の形状であること。
④ 筋・骨に至る創傷用
筋・骨に至る創傷に使用されるものであること。
【価格】
007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ
(1) 化学療法用3,490円
(2) 標準型3,210円
(3) ＰＣＡ型4,430円
【留意】
(1) 携帯型ディスポーザブル注入ポンプは、疼痛管理又は化学療法を目的として使用した場合に限り算定できる。
(2) 携帯型ディスポーザブル注入ポンプは、１ 月につき６ 個以下の使用の場合は区分番号「Ｃ １ ６ ６ 」携帯型ディスポーザブル注入ポンプ加算を算定し、７ 個目以降の携帯型ディスポーザブル注入ポンプについて、本区分において算定する。
【定義】
(1) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ 74） 医薬品注入器」であって、一般的名称が「加圧式医薬品注入器」であること。
② 疼痛管理又は化学療法を目的として使用される携帯型ディスポーザブル注入ポンプであること。
(2) 機能区分の考え方
構造により、化学療法用（ １ 区分） 、標準型（ １ 区分） 及びＰ Ｃ Ａ 型（ １ 区分） の合計３ 区分に区分する。
(3) 機能区分の定義
① 化学療法用
次のいずれにも該当すること。
ア 薬液充填部分がバルーン型又は大気圧型であって、ディスポーザブルタイプであること。
イ 抗悪性腫瘍剤等、揮発性の高い医薬品を使用するための気密性を保持し、簡単に溶液が取り出せない構造の工夫がなされていること。
ウ Ｐ Ｃ Ａ 装置との接続部分が存在しないこと。
② 標準型
次のいずれにも該当すること。
ア 薬液充填部分がバルーン型又は大気圧型であって、ディスポーザブルタイプであること。
イ Ｐ Ｃ Ａ 機能を有さず、Ｐ Ｃ Ａ 装置との接続部分も存在しないこと。
③ Ｐ Ｃ Ａ 型
次のいずれにも該当すること。
ア 薬液充填部分がバルーン型又は大気圧型であって、ディスポーザブルタイプであること。
イ Ｐ Ｃ Ａ 装置及び注入ポンプが含まれていること。
【価格】
006 在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を含む。）
(1) ダイアライザー
① Ⅰa型（膜面積1.5㎡未満） 1,510円
② Ⅰa型（膜面積1.5㎡以上） 1,520円
③ Ⅰb型（膜面積1.5㎡未満） 1,610円
④ Ⅰb型（膜面積1.5㎡以上） 1,490円
⑤ Ⅱa型（膜面積1.5㎡未満） 1,440円
⑥ Ⅱa型（膜面積1.5㎡以上） 1,540円
⑦ Ⅱb型（膜面積1.5㎡未満） 1,600円
⑧ Ⅱb型（膜面積1.5㎡以上） 1,620円
⑨ Ｓ型（膜面積1.5㎡未満） 1,610円
⑩ Ｓ型（膜面積1.5㎡以上） 1,630円
⑪ 特定積層型5,780円
(2) 吸着型血液浄化器（β２－ミクログロブリン除去用） 22,200円
【留意】
在宅血液透析用特定保険医療材料の取扱いは、下記３ の(29)に準じる。
【定義】
(1) 定義
在宅で血液透析を目的に使用するダイアライザー又は吸着型血液浄化器であること。
(2) ダイアライザー
① 定義
次のいずれにも該当すること。
ア 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ ７ ） 内臓機能代用器」であって、一般的名称が「中空糸型透析器」又は「積層型透析器」であること。
イ 血液が透析膜を介して灌流液と接することにより血液浄化を行うもの（ 回路を含む。） であること。
② 機能区分の考え方
構造、膜面積及び透析能により、Ⅰ a型（ ２ 区分） 、Ⅰ b型（ ２ 区分） 、Ⅱ a型（ ２ 区分） 、Ⅱ b型（ ２ 区分） 、Ｓ 型（ ２ 区分） 及び特定積層型（ １ 区分） の合計11区分に区分する。
なお、各区分に共通するβ ２― ミクログロブリンクリアランス及びアルブミンふるい係数は日本透析医学会規定のガイドラインに則って測定された1.5㎡ 換算値であること。
③ 機能区分の定義
ア Ⅰ a型（ 膜面積1. 5㎡ 未満）
次のいずれにも該当すること。
ⅰ 中空糸型（ ホローファイバー型） 又は特定積層型以外の積層型（ キール型）であること。
ⅱ 膜面積が1 .5㎡ 未満であること。
ⅲ β ２― ミクログロブリンクリアランスが70mL /min未満、かつ、アルブミンふるい係数が0 .03未満であること。
ⅳ ケ及びコに該当しないこと。
イ Ⅰ a型（ 膜面積1. 5㎡ 以上）
次のいずれにも該当すること。
ⅰ 中空糸型（ ホローファイバー型） 又は特定積層型以外の積層型（ キール型） であること。
ⅱ 膜面積が1 .5㎡ 以上であること。
ⅲ β ２― ミクログロブリンクリアランスが70mL /min未満、かつ、アルブミンふるい係数が0 .03未満であること。
ⅳ ケ及びコに該当しないこと。
ウ Ⅰ b型（ 膜面積1. 5㎡ 未満）
次のいずれにも該当すること。
ⅰ 中空糸型（ ホローファイバー型） 又は特定積層型以外の積層型（ キール型） であること。
ⅱ 膜面積が1 .5㎡ 未満であること。
ⅲ β ２― ミクログロブリンクリアランスが70mL /min未満、かつ、アルブミンふるい係数が0 .03以上であること。
ⅳ ケ及びコに該当しないこと。
エ Ⅰ b型（ 膜面積1. 5㎡ 以上）
次のいずれにも該当すること。
ⅰ 中空糸型（ ホローファイバー型） 又は特定積層型以外の積層型（ キール型） であること。
ⅱ 膜面積が1 .5㎡ 以上であること。
ⅲ β ２― ミクログロブリンクリアランスが70mL /min未満、かつ、アルブミンふるい係数が0 .03以上であること。
ⅳ ケ及びコに該当しないこと。
オ Ⅱ a型（ 膜面積1. 5㎡ 未満）
次のいずれにも該当すること。
ⅰ 中空糸型（ ホローファイバー型） 又は特定積層型以外の積層型（ キール型）であること。
ⅱ 膜面積が1 .5㎡ 未満であること。
ⅲ β ２― ミクログロブリンクリアランスが70mL /min以上、かつ、アルブミンふるい係数が0 .03未満であること。
ⅳ ケ及びコに該当しないこと。
カ Ⅱ a型（ 膜面積1. 5㎡ 以上）
次のいずれにも該当すること。
ⅰ 中空糸型（ ホローファイバー型） 又は特定積層型以外の積層型（ キール型） であること。
ⅱ 膜面積が1 .5㎡ 以上であること。
ⅲ β ２― ミクログロブリンクリアランスが70mL /min以上、かつ、アルブミンふるい係数が0 .03未満であること。
ⅳ ケ及びコに該当しないこと。
キ Ⅱ b型（ 膜面積1. 5㎡ 未満）
次のいずれにも該当すること。
ⅰ 中空糸型（ ホローファイバー型） 又は特定積層型以外の積層型（ キール型） であること。
ⅱ 膜面積が1 .5㎡ 未満であること。
ⅲ β ２― ミクログロブリンクリアランスが70mL /min以上、かつ、アルブミンふるい係数が0 .03以上であること。
ⅳ ケ及びコに該当しないこと。
ク Ⅱ b型（ 膜面積1. 5㎡ 以上）
次のいずれにも該当すること。
ⅰ 中空糸型（ ホローファイバー型） 又は特定積層型以外の積層型（ キール型） であること。
ⅱ 膜面積が1 .5㎡ 以上であること。
ⅲ β ２― ミクログロブリンクリアランスが70mL /min以上、かつ、アルブミンふるい係数が0 .03以上であること。
ⅳ ケ及びコに該当しないこと。
ケ Ｓ 型（ 膜面積1.5㎡ 未満）
次のいずれにも該当すること。
ⅰ 中空糸型（ ホローファイバー型） 又は特定積層型以外の積層型（ キール型）であること。
ⅱ 膜面積が1 .5㎡ 未満であること。
ⅲ 次のいずれかに該当すること。
ａ 膜素材がエチレンビニルアルコールまたはポリメチルメタクリレートであること。
ｂ 一般社団法人日本透析医学会により特別な機能を有するダイアライザーであることが認められたものであって、その根拠となるデータ等が薬事承認又は認証上明記されていること。
コ Ｓ 型（ 膜面積1.5㎡ 以上）
次のいずれにも該当すること。
ⅰ 中空糸型（ ホローファイバー型） 又は特定積層型以外の積層型（ キール型）であること。
ⅱ 膜面積が1 .5㎡ 以上であること。
ⅲ 次のいずれかに該当すること。
ａ 膜素材がエチレンビニルアルコールまたはポリメチルメタクリレートであること。
ｂ 日本透析医学会により特別な機能を有するダイアライザーであることが認められたものであって、その根拠となるデータ等が薬事承認又は認証上明記されていること。
サ 特定積層型
次のいずれにも該当すること。
ⅰ 積層型（ キール型） であること。
ⅱ 膜の材質がアクリロニトリル・メタリルスルホン酸ナトリウム共重合体の積層型であること。
(3) 吸着型血液浄化器（ β ２― ミクログロブリン除去用）
定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ ７ ） 内臓機能代用器」であって、一般的名称が「吸着型血液浄化器」であること。
② 血液から直接β ― ミクログロブリ２ ンを吸着除去することを目的として、体外循環時に使用する浄化器（ 回路を含む。） であること。
【価格】
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル
(1) 経鼻用
① 一般用 180円
② 乳幼児用
ア 一般型 92円
イ 非ＤＥＨＰ型 144円
③ 経腸栄養用 1,600円
④ 特殊型 2,070円
(2) 腸瘻用 4,470円
【定義】
(1) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ 51） 医療用嘴管及び体液誘導管」であって、一般的名称が「短期的使用経腸栄養キット」、「長期的使用経腸栄養キット」、「消化管用チューブ」、「長期的使用経鼻胃チューブ」、「短期的使用経鼻胃チューブ」、「短期的使用経鼻・経口胃チューブ」、「食道経由経腸栄養用チューブ」、「短期的使用腸瘻栄養用チューブ」、「長期的使用腸瘻栄養用チューブ」、「短期的使用乳児用経腸栄養キット」又は「長期的使用乳児用経腸栄養キット」であること。
② 経口摂取による栄養摂取が困難な患者に対して、経管栄養法を行う場合に使用するカテーテルであること。
(2) 機能区分の考え方
構造、使用目的及び対象患者により、経鼻用（ ５ 区分） 及び腸瘻用（ １ 区分） の合計6 区分に区分する。
(3) 機能区分の定義
① 経鼻用・一般用
次のいずれにも該当すること。
ア 経鼻的に挿入するものであること。
イ 体内に留置し、カテーテルの先端部から胃に直接栄養投与するものであること。
ウ ② から⑤ までに該当しないこと。
② 経鼻用・乳幼児用・一般型
次のいずれにも該当すること。
ア 経鼻的に挿入するものであること。
イ 体内に留置し、カテーテルの先端部から胃に直接栄養投与するものであること。
ウ 径が８ Fr以下及び長さが80c m以下であること。
エ ③ に該当しないものであること。
③ 経鼻用・乳幼児用・非Ｄ Ｅ Ｈ Ｐ 型
次のいずれにも該当すること。
ア 経鼻的に挿入するものであること。
イ 体内に留置し、カテーテルの先端部から胃に直接栄養投与するものであること。
ウ 径が８ Fr以下及び長さが80c m以下であること。
エ 材質中にＤ Ｅ Ｈ Ｐ （ フタル酸ジ－ ２ － エチルヘキシル） が含まれないものであること。
④ 経鼻用・経腸栄養用
次のいずれにも該当すること。
ア 経鼻的に挿入するものであること。
イ 十二指腸又は空腸に栄養投与する目的で、カテーテル先端におもり又はオリーブを有していること。
⑤ 経鼻用・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア 経鼻的に挿入するものであること。
イ 胃内ドレナージ用の腔及び経腸栄養用の腔を有していること。
⑥ 腸瘻用
腸瘻を介して挿入するものであること。
【価格】
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル
(1) ２管一般(Ⅰ) 229円
(2) ２管一般(Ⅱ)
① 標準型 564円
② 閉鎖式導尿システム 633円
(3) ２管一般(Ⅲ)
① 標準型 1,620円
② 閉鎖式導尿システム 1,690円
(4) 特定(Ⅰ) 748円
(5) 特定(Ⅱ) 2,050円
【定義】
(1) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ 16） 体温計」であって、一般的名称が
「アルコール毛細管体温計」、「色調表示式体温計」、「りん光・光ファイバ体温計」、「再使用可能な体温計プローブ」若しくは「再使用可能な能動型機器接続体温計プローブ」、類別が「機械器具（ 2 1） 内臓機能検査用器具」であって、一般的名称が「人体開口部単回使用体温計プローブ」、又は類別が「機械器具（ 51） 医療用嘴管及び体液誘導管」であって、一般的名称が「先端オリーブ型カテーテル」、「泌尿器用カテーテル挿入・採尿キット」、「泌尿器用洗浄キット」、「クデー泌尿器用カテーテル」、「連続洗浄向け泌尿器用カテーテル」、「抗菌泌尿器用カテーテル」、「短期的使用泌尿器用フォーリーカテーテル」、「長期的使用泌尿器用フォーリーカテーテル」、「洗浄向け泌尿器用カテーテル」若しくは「経皮洗浄向け泌尿器用カテーテル」であること。
② 導尿、膀胱洗浄を目的に、膀胱に留置して使用するディスポーザブルカテーテル（ 温度センサー機能付きを含む。） であること。
(2) 機能区分の考え方
構造、使用目的、対象患者、材質及び表面コーティングにより、２ 管一般（ ５ 区分） 及び特定（ ２ 区分） の合計７ 区分に区分する。ただし、温度センサー用の管は機能区分上の管に該当しない。
(３) 機能区分の定義
① ２ 管一般(Ⅰ )
次のいずれにも該当すること。
ア ダブルルーメン（ カテーテルの構造が２ 管であるもの。以下同じ。） であること。
イ 材質又は表面コーティングが、ラテックス（ 材質） 、熱可塑性エラストマー（ 材質） 又はシリコーンエラストマーコーティングラテックス（ 材質・表面コーティング） であること。
ウ ② から⑦ までに該当しないこと。
② ２ 管一般(Ⅱ )・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア ダブルルーメンであること。
イ 材質又は表面コーティングが、シリコーン（ 材質） 、親水性コーティング（ 表面コーティング） 又はシリコーンエラストマーコーティングポリ塩化ビニール（ 材質・表面コーティング） であること。
ウ ③ から⑦ までに該当しないこと。
③ ２ 管一般(Ⅱ )・閉鎖式導尿システム
次のいずれにも該当すること。
ア ダブルルーメンであること。
イ 材質又は表面コーティングが、シリコーン（ 材質） 、親水性コーティング（ 表面コーティング） 又はシリコーンエラストマーコーティングポリ塩化ビニール（ 材質・表面コーティング） であること。
ウ 膀胱留置型カテーテルと採尿バックがあらかじめ接続されシールされており、一連の操作を無菌的に行うために消毒剤等とともにキット化されたものであること。
エ ④ から⑦ までに該当しないこと。
④ ２ 管一般(Ⅲ )・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア ダブルルーメンであること。
イ 材質又は表面コーティングが、抗菌剤混合ラテックス（ 材質） 、抗菌剤混合シリコーン（ 材質） 又は抗菌剤コーティング（ 表面コーティング） であること。
ウ ⑤ から⑦ までに該当しないこと。
⑤ ２ 管一般(Ⅲ )・閉鎖式導尿システム
次のいずれにも該当すること。
ア ダブルルーメンであること。
イ 材質又は表面コーティングが、抗菌剤混合ラテックス（ 材質） 、抗菌剤混合シリコーン（ 材質） 又は抗菌剤コーティング（ 表面コーティング） であること。
ウ 膀胱留置用カテーテルと採尿バックがあらかじめ接続されシールされており、一連の操作を無菌的に行うために消毒剤等とともにキット化されたものであること。
エ ⑥ 及び⑦ までに該当しないこと。
⑥ 特定(Ⅰ )
次のいずれにも該当すること。
ア 小児用、尿道狭窄用又はトリプルルーメン（ カテーテルの構造が３ 管であるもの。以下同じ。） であること。
イ 材質又は表面コーティングが、ラテックス（ 材質） 、熱可塑性エラストマー（ 材質） 又はシリコーンエラストマーコーティングラテックス（ 材質・表面コーティング） であること。
ウ ⑦ に該当しないこと。
⑦ 特定(Ⅱ )
次のいずれにも該当すること。
ア 小児用、尿道狭窄用又はトリプルルーメンであること。
イ 材質又は表面コーティングが、シリコーン（ 材質） 、親水性コーティング（ 表面コーティング） 、シリコーンエラストマーコーティングポリ塩化ビニール（ 材質・表面コーティング） 、抗菌剤混合ラテックス（ 材質） 、抗菌剤混合シリコーン（ 材質） 又は抗菌剤コーティング（ 表面コーティング） であること。
【価格】
003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ
(1) 一般型
① カフ付き気管切開チューブ
ア カフ上部吸引機能あり
ⅰ 一重管4,350円
ⅱ 二重管5,870円
イ カフ上部吸引機能なし
ⅰ 一重管3,730円
ⅱ 二重管6,030円
② カフなし気管切開チューブ4,120円
(2) 輪状甲状膜切開チューブ3,750円
(3) 保持用気管切開チューブ6,100円
【定義】
(1) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ 51） 医療用嘴管及び体液誘導管」であって、一般的名称が「喉頭切除術用チューブ」、「上気道用気管切開キット」、「輪状甲状膜切開キット」、「単回使用気管切開チューブ」、「成人用気管切開チューブ」、「小児用気管切開チューブ」又は「換気用補強型気管切開チューブ」であること。
② 気管切開後の気道確保、緊急時の気管切開による気道確保、気管内分泌物の吸引、気管及び気管切開孔の狭窄防止や保持、発声又は呼吸訓練のいずれかを目的に経皮的又は気管切開孔から気管内に挿管して使用するチューブであること。
(2) 機能区分の考え方
構造及び使用目的により、カフ付き（ ４ 区分） 、カフなし（ １ 区分） 、輪状甲状膜切開チューブ（ １ 区分） 及び保持用気管切開チューブ（ １ 区分） の合計７ 区分に区分する。
(3) 機能区分の定義
① 一般型・カフ付き気管切開チューブ・カフ上部吸引機能あり・一重管次のいずれにも該当すること。
ア 下部気道から上部気道への呼気又は吸気の漏れを防止する可膨張性バルーン（ 以下この項において「カフ」という。） を有すること。
イ カフ上部に貯留する分泌物や誤嚥による異物を吸引するためのルーメンを有すること。
ウ 交換可能な内筒を有しないこと。
エ ⑥ 及び⑦ に該当しないこと。
② 一般型・カフ付き気管切開チューブ・カフ上部吸引機能あり・二重管
次のいずれにも該当すること。
ア カフを有すること。
イ カフ上部に貯留する分泌物や誤嚥による異物を吸引するためのルーメンを有すること。 ウ 交換可能な内筒を有すること。
エ ⑥ 及び⑦ に該当しないこと。
③ 一般型・カフ付き気管切開チューブ・カフ上部吸引機能なし・一重管
次のいずれにも該当すること。
ア カフを有すること。
イ カフ上部に貯留する分泌物や誤嚥による異物を吸引するためのルーメンを有しないこと。
ウ 交換可能な内筒を有しないこと。
エ ⑥ 及び⑦ に該当しないこと。
④ 一般型・カフ付き気管切開チューブ・カフ上部吸引機能なし・二重管次のいずれにも該当すること。
ア カフを有すること。
イ カフ上部に貯留する分泌物や誤嚥による異物を吸引するためのルーメンを有しないこと。
ウ 交換可能な内筒を有すること。
エ ⑥ 及び⑦ に該当しないこと。
⑤ 一般型・カフなし気管切開チューブ
次のいずれにも該当すること。
ア カフを有しないこと。
イ ⑥ 及び⑦ に該当しないこと。
⑥ 輪状甲状膜切開チューブ
経皮的に輪状甲状膜に留置することを目的としたチューブであること。
⑦ 保持用気管切開チューブ
次のいずれにも該当すること。
ア 気管又は気管切開孔の狭窄防止及び保持を目的として気管切開孔より気管内に挿管するものであること。
イ 形状が、Ｔ 型、Ｙ 型、カフスボタン型又は気管ボタン型のものであること。
【価格】
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット
(1) 本体1,490円
(2) 付属品
① フーバー針411円
② 輸液バッグ406円
【留意】
夜間の中心静脈栄養等で、在宅中心静脈栄養用輸液セットを１ 月につき７ 組以上用いる場合において、７ 組目以降の中心静脈栄養用輸液セットについて算定する。
【定義】
(１) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ 47） 注射針及び穿刺針」であって、一般的名称が「単回使用皮下注射ポート用針」、類別が「機械器具（ 48） 注射筒」であって、一般的名称が「汎用注射筒」、類別が「機械器具（ 5 1） 医療用嘴管及び体液誘導管」であって、一般的名称が「輸液ポンプ用延長チューブ」、「活栓」、「汎用ストップコックバルブ」、「輸液ポンプ用ストップコック」、「輸液・カテーテル用アクセサリーセット」若しくは「延長チューブ」、又は類別が「機械器具（ 74） 医薬品注入器」であって、一般的名称が「静脈ライン用コネクタ」、「ノンコアリングニードル付静脈内投与セット」、「輸液用ラインクランプ」、「単回使用インライン逆流防止バルブ」、「静脈ライン用フィルタ」、「単回使用輸液容器」、「輸液ポンプ用輸液セット」、「ダイヤル目盛付輸液用ラインクランプ」、「輸液セット用コントローラ」、「熱交換機能付静脈内投与セット」、「自然落下式針なし輸液セット」、「自然落下式・ポンプ接続兼用輸液セット」、「輸液用連結管」若しくは「植込みポート用医薬品注入器具」であること。
② 中心静脈栄養法を実施する際に、体外式カテーテル又は植込式カテーテルに接続して使用するチューブセット（ 輸液バッグ、輸液ライン（ フィルター、プラグ、延長チューブ、フーバー針を含む。） 、注射器及び穿刺針を含む。） であること。
(2) 機能区分の考え方
機能及び使用目的により、本体（ １ 区分） 及び付属品（ ２ 区分） の合計３ 区分に区分する。
(3) 機能区分の定義
① 本体
中心静脈栄養法を実施する際に、体外式カテーテル又は植込式カテーテルに接続して使用するチューブセット（ 輸液ライン（ フィルター、プラグ、延長チューブを含む。） 、注射器及び穿刺針を構成品として含む。） であること。
② 付属品
① と組み合わせて使用する付属品であり、次のいずれかに該当するものであること。
ア フーバー針
植込式カテーテル法に使用されるものであり、皮下に植え込んだポートに穿刺し、輸液ラインとポートの接続を介するものであること。
イ 輸液バッグ
在宅中心静脈栄養に用いる輸液を封入するものであること。
【価格】
001 腹膜透析液交換セット
(1) 交換キット544円
(2) 回路
①Yセット 868円
②APDセット 5,370円
③IPDセット 1,020円
【留意】
(1) 交換キットは、キャップ又はクラムシェルの場合は１ 個を、ウエハーの場合は２枚を1キットとし、１ 交換当たり１ キットを限度として算定する。
(2) 交換キットは、自動腹膜透析装置を使用する場合は、APDセット１ 個当たり4キット分を限度として算定する。
(3) 交換キットは、バッグ再利用式（ 排液バッグ付き腹膜透析液又は回路を使用しない方法） により腹膜透析液を交換した場合は、1交換当たり2キット分を限度として算定する。
【定義】
(1) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第1条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号） 又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（ 昭和35年法律第145号） に基づく承認又は認証（ 以下「薬事承認又は認証」という。） 上、類別が「機械器具（7） 内臓機能代用器」であって、一般的名称が「腹膜灌流用チューブセット」、「腹膜灌流用カテーテルアダプタ」、「連続ポータブル腹膜灌流用運搬セット」、「自動腹膜灌流装置用回路及び関連用具セット」、「腹膜灌流液注排用チューブ及び関連用具セット」又は「腹膜灌流用回路及び関連用具セット」であること。
② 腹膜透析療法を実施する際に使用する交換キット又は回路であること。
(2) 機能区分の考え方
構造及び使用目的により、交換キット（ １ 区分） 及び回路（ ３ 区分） の合計４ 区分に区分する。
(3) 機能区分の定義
① 交換キット
腹膜透析用接続チューブ、腹膜透析液容器若しくは回路のいずれか又は全部を接続又は切り離しすることを目的に使用するセット（キャップ又は銅板（ ウエハー）を含む。）であること。
② 回路・Ｙ セット
次のいずれにも該当すること。
ア. 次のいずれかに該当すること。
ⅰ 腹膜透析を行う際に、腹膜透析用接続チューブと腹膜透析液容器又は排液用容器を接続することを目的に使用するチューブであること。
ⅱ 腹膜透析液を追加することを目的にAPDセットと併用するチューブであること。
ⅲ 連続携行式腹膜透析（CAPD） を実施している患者が、自動腹膜透析装置により腹膜透析液を交換する際に使用する延長用チューブであること。
ⅳ APD セットに接続して、検体を採取することを目的に使用するチューブであること。
ⅴ 熱殺菌器を使用することにより短くなった接続チューブを延長するために使用するチューブであること。
ⅵ 紫外線殺菌器又は熱殺菌器を使用している患者が、一時的に機器を用いず腹膜透析液の交換を行う際に、接続チューブに接続するチューブであること。
イ. ③ 及び④ に該当しないこと。
③ 回路・APDセット
落差又はポンプ圧を利用した自動腹膜灌流装置を用いて腹膜透析を行う際に、腹膜透析用接続チューブと腹膜透析液容器又は排液用容器を接続することを目的に使用するチューブであること。
④ 回路・IPDセット
緊急時に自動腹膜灌流装置を用いず腹膜透析を行う際に、腹膜透析用カテーテルと腹膜透析液容器又は排液用容器を接続することを目的に使用するチューブであること。