【価格】
191 末梢血管用ステントグラフト
(１) 標準型316,000円
(２) 長病変対応型338,000円
【留意】
(１) 末梢血管用ステントグラフトは、関連学会の定める適正使用指針に従って使用
した場合に限り、算定できる。
(２) 末梢血管用ステントグラフトの使用に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄に
その理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。
(３) 末梢血管用ステントグラフトを血管開存治療に使用した場合は、１ 回の手術に
つき、標準型については２ 本を上限として、長病変対応型については１ 本を上限
として算定できる。
(４ ) T A S CⅡ D病変に対して標準型を２ 本のみ使用して治療を行った場合は、長病変
対応型１ 本を使用して治療を行った場合に準じるものとし、長病変対応型１ 本を
算定することとする。
【定義】
(１) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具(7 )内臓機能代用器」であって、一般的
名称が「ヘパリン使用中心循環系ステントグラフト」又は「ヘパリン使用血管用ス
テントグラフト」であること。
② 次のいずれかに該当すること。
ア胸部、腹部、骨盤内の動脈（ 大動脈、冠動脈、腕頭動脈、頸動脈、椎骨動脈及
び肺動脈を除く。） に対し、外傷性又は医原性血管損傷の止血を目的に若しくは
浅大腿動脈に病変がある対象病変長1 0㎝ 以上の症候性末梢動脈疾患に対し、血管
内腔の確保を目的に経血管的に挿入され、体内に留置するものであること。
イ浅大腿動脈に病変がある対象病変長10㎝ 以上の症候性末梢動脈疾患に対し、血
管内腔の確保を目的に経血管的に挿入され、体内に留置するものであること。
(２) 機能区分の考え方
使用目的により、標準型（ １ 区分） 及び長病変対応型（ １ 区分） の合計２ 区分に区
分する。
(３) 機能区分の定義
① 標準型
次のいずれにも該当すること。
ア血管損傷の治療又は血管開存を目的として使用するものであること。
イ血液接触面にヘパリンによる抗血栓性が付与されていること。
ウ② に該当しないこと。
② 長病変対応型
アT ASCⅡ D病変に対し血管開存を目的として単独で使用し得るものであること。
イ血液接触面にヘパリンによる抗血栓性が付与されていること。