【価格】
150 ヒト自家移植組織
(１) 自家培養表皮
① 採取・培養キット4,380,000円
② 調製・移植キット１枚当たり151,000円
(２) 自家培養軟骨
① 採取・培養キット879,000円
② 調製・移植キット1,250,000円
【留意】
(１) 自家培養表皮（ 重傷熱傷に対し使用する場合）
ア自家植皮のための恵皮面積が確保できない重篤な広範囲熱傷で、かつ、受傷
面積として深達性Ⅱ 度熱傷創及びⅢ 度熱傷創の合計面積が体表面積の30％ 以上
の熱傷の場合であって、創閉鎖を目的として使用した場合に、一連につき40枚
を限度として算定する。ただし、医学的に必要がある場合は、その理由を診療
報酬明細書の摘要欄に記載した上で50枚を限度として算定できる。
イ深達性Ⅱ 度熱傷創への使用は、Ⅲ 度熱傷と深達性Ⅱ 度熱傷が混在し、分けて
治療することが困難な場合に限る。
ウ凍結保存皮膚を用いた皮膚移植術を行うことが可能であって、救命救急入院
料３ 、救命救急入院料４ 、特定集中治療室管理料２ 又は特定集中治療室管理料
４ の施設基準の届出を行っている保険医療機関において実施すること。
エヒト自家移植組織（ 自家培養表皮） を使用した患者については、診療報酬請
求に当たって、診療報酬明細書に症状詳記を添付する。
(２) 自家培養表皮（ 先天性巨大色素性母斑に対し使用する場合）
ア調製・移植キットについては、先天性巨大色素性母斑を切除した後の創部で
あって、創閉鎖を目的として使用した場合に、原則として、一連の治療計画に
つき30枚を限度として算定する。
イ採取・培養キットについては、一連の治療計画の初回治療月に一回に限り算
定できる。
ウヒト自家移植組織（ 自家培養表皮） を先天性巨大色素性母斑の治療を目的と
して使用した場合は、診療報酬請求に当たって、他の標準的な治療法では対応
が困難であり、当該保険医療材料を使用する必要があった理由が記載された症
状詳記を診療報酬明細書に添付する。また、複数回に分けて治療することが予
定されている場合は、一連の治療計画の内容として以下の事項を摘要欄に記載
する。
ａ 治療開始年月及び治療終了予定年月
ｂ 治療間隔及び回数
(３) 自家培養軟骨
ア膝関節における外傷性軟骨欠損症又は離断性骨軟骨炎（ 変形性膝関節症を除
く。） で、他に治療法がなく、かつ、軟骨欠損面積が４ c m 2以上の軟骨欠損部位
に使用する場合にのみ算定できる。
イ使用した個数、大きさにかかわらず、所定の価格を算定する。
ウ当該材料は、以下のいずれにも該当する医師が使用した場合に限り算定する。
ａ 整形外科の経験を５ 年以上有しており、関節軟骨修復術10症例以上を含む
膝関節手術を術者として1 0 0症例以上実施した経験を有する常勤の医師であ
ること。
ｂ 所定の研修を修了していること。なお、当該研修は、次の内容を含むもの
であること。
ⅰ 当該材料の適応に関する事項
ⅱ 変形性膝関節症との鑑別点に関する事項
ⅲ 軟骨採取法に関する事項
ⅳ 周術期管理に関する事項
ⅴ 合併症への対策に関する事項
ⅵ リハビリテーションに関する事項
ⅶ 全例調査方法に関する事項
ⅷ 手術方法に関する事項（ 当該材料に類似した人工物を用いた手技を含
む。）
エヒト自家移植組織（ 自家培養軟骨） を使用した患者については、診療報酬請
求に当たって、診療報酬明細書に使用する医療上の必要性及び軟骨欠損面積等
を含めた症状詳記を添付すること。
【定義】
(１) 定義
薬事承認又は認証上、類別が「ヒト細胞加工製品（ １ ） ヒト体細胞加工製品」で
あって、一般的名称が「ヒト（ 自己） 表皮由来細胞シート」又は「ヒト（ 自己） 軟骨
由来組織」であること。
(２) 機能区分の考え方
使用目的により、自家培養表皮（ ２ 区分） 、自家培養軟骨（ ２ 区分） の合計４ 区分
に区分する。
(３) 機能区分の定義
① 自家培養表皮・採取・培養キット
ア患者自身の皮膚組織を採取し、分離した表皮細胞を培養してシート状にし、患
者自身に使用するものであること。
イ患者より皮膚を採取した後、細胞の培養が終了するまでに使用される材料から
構成されるキットであること。
② 自家培養表皮・調製・移植キット
ア患者自身の皮膚組織を採取し、分離した表皮細胞を培養してシート状にし、患
者自身に使用するものであること。
イ細胞の培養が終了した後、シート状に調製し、移植し終えるまでに使用される
材料から構成されるキットであること。
③ 自家培養軟骨・採取・培養キット
ア患者自身の軟骨組織を採取し、分離した軟骨細胞を培養して、患者自身に使用
するものであること。
イ患者より軟骨を採取した後、細胞の培養が終了するまでに使用される材料から
構成されるキットであること。
④ 自家培養軟骨・調製・移植キット
ア患者自身の軟骨組織を採取し、分離した軟骨細胞を培養して、患者自身に使用
するものであること。
イ細胞の培養が終了した後、培養された細胞を調製し、移植し終えるまでに使用
される材料から構成されるキットであること。