【価格】
146 大動脈用ステントグラフト
(１) 腹部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）
① 標準型1,300,000円
② ＡＵＩ型1,090,000円
(２) 腹部大動脈用ステントグラフト（補助部分） 294,000円
(３) 胸部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）
① 標準型1,400,000円
② 血管分岐部対応型2,020,000円
(４) 胸部大動脈用ステントグラフト（補助部分） 294,000円
(５) 大動脈解離用ステントグラフト（メイン部分） 1,520,000円
(６) 大動脈解離用ステントグラフト（補助部分） 338,000円
(７) 大動脈解離用ステントグラフト（ベアステント） 878,000円
【留意】
(１ ) 腹部大動脈用ステントグラフトは腹部大動脈瘤に対して外科手術による治療
が第一選択とならない患者で、かつ、当該材料の解剖学的適応を満たす患者に
対して、ステントグラフト内挿術が行われた場合にのみ算定できる。
なお、腹部大動脈用ステントグラフトを使用するに当たっては、関係学会の定
める当該材料の実施基準に準じること。また、腹部大動脈瘤の治療を目的とし
た外科手術を比較的安全に行うことが可能な患者に対しては、外科手術を第一
選択として治療方法を選択すること。算定に当たっては診療報酬明細書の摘要
欄に外科手術が第一選択とならない旨及び当該材料による治療が適応となる旨
を記載すること。
(２) 胸部大動脈用ステントグラフトは、１ 回の手術に対し１ 個を限度として算定で
きる。なお、以下の場合には１ 回の手術に対して２ 個を限度として算定して差し
支えない。ただし、算定に当たっては診療報酬明細書の摘要欄に複数個の当該材
料による治療が適応となる旨を記載すること。また、胸部大動脈用ステントグラ
フトを使用するに当たっては、関係学会の定める当該材料の実施基準に準じるこ
と。
ア１ 個のステントグラフトで治療が可能な長さを超えるため、複数個の使用
が必要な場合
イ中枢側及び末梢側の固定部位の血管径が異なり、１ 個のステントグラフト
で許容できる範囲を超えるため、複数個の組み合わせによる使用が必要な場
合
(３) 胸部大動脈用ステントグラフトの血管分岐部対応型は、腕頭動脈、左総頸動脈、
左鎖骨下動脈等の主要血管分岐部を含む部位に使用した場合に算定できる。その
際、診療報酬明細書の摘要欄に該当する主要分岐血管名を記載すること。
(４) 大動脈解離用ステントグラフトは、当該材料の解剖学的適応を満たす合併症を
有する急性期S t an fo r d B型大動脈解離を有する患者のうち、内科的治療が奏効し
ない患者に対して、ステントグラフト内挿術が行われた場合に限り算定できる。
なお、大動脈解離用ステントグラフトを使用するに当たっては、関係学会の定め
る当該材料の実施基準に準じること。
(５ ) 大動脈解離用ステントグラフト（ メイン部分）、大動脈解離用ステントグラフ
ト（ 補助部分） 及び大動脈解離用ステントグラフト（ ベアステント） は、１ 回の
手術に対し、それぞれ１ 個を限度として算定する。なお、ベアステントについて
は、複数個のベアステントによる治療が必要である場合、２ 個を限度として算定
して差し支えない。ただし、算定に当たっては診療報酬明細書の摘要欄に複数個
の当該材料による治療が適応となる旨を記載すること。
【定義】
(１) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ ７ ） 内臓機能代用器」であって、一般
的名称が「大動脈用ステントグラフト」であること。
② 大動脈瘤、大動脈解離、外傷性大動脈損傷又は総腸骨動脈瘤のうち、１ つ以上の
疾患の治療を目的に経血管的に挿入され、体内に留置するものであること。
(２) 機能区分の考え方
使用目的により、腹部大動脈用ステントグラフト（ メイン部分） （ ２ 区分） 、腹部
大動脈用ステントグラフト（ 補助部分） （ １ 区分） 、胸部大動脈用ステントグラフト
（ メイン部分） （ ２ 区分） 、胸部大動脈用ステントグラフト（ 補助部分） （ １ 区分） 、
大動脈解離用ステントグラフト(メイン部分)（ １ 区分） 、大動脈解離用ステントグラ
フト(補助部分)（ １ 区分） 及び大動脈解離用ステントグラフト（ ベアステント） （ １
区分） の合計９ 区分に区分する。
(３) 機能区分の定義
① 腹部大動脈用ステントグラフト（ メイン部分） ・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア腹部大動脈瘤又は総腸骨動脈瘤の治療を目的に使用されるものであること。
イ次のいずれかに該当すること。
ⅰ 腹部大動脈に留置するステントグラフト、両側総腸骨動脈に留置するステン
トグラフト及びステントグラフトを挿入するための付属品を含んでいるもので
あること。
ⅱ 腹部大動脈に留置するステントグラフトと共に使用する総腸骨動脈から外腸
骨動脈に留置するステントグラフト、内腸骨動脈に留置するステントグラフト
及びステントグラフトを挿入するための付属品を含んでいるものであり、外腸
骨動脈及び内腸骨動脈の血流を維持するための分岐を有するものであること。
② 腹部大動脈用ステントグラフト（ メイン部分） ・Ａ Ｕ Ｉ 型
次のいずれにも該当すること。
ア腹部大動脈瘤の治療を目的に使用されるものであること。
イ腹部大動脈から片側総腸骨動脈に留置するステントグラフト及びステントグラ
フトを挿入するための付属品を含んでいるものであること。
③ 腹部大動脈用ステントグラフト（ 補助部分）
次のいずれにも該当すること。
ア腹部大動脈瘤又は総腸骨動脈瘤の治療を目的に使用されるものであること。
イ腹部大動脈用ステントグラフト（ メイン部分） の留置を補助する目的で使用さ
れるものであること。
ウ次のいずれかに該当すること。
ⅰ ステントグラフトの延長部分
ⅱ コンバーター
ⅲ オクルーダー
④ 胸部大動脈用ステントグラフト（ メイン部分） ・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア胸部大動脈瘤、胸部大動脈解離又は外傷性大動脈損傷のうち、胸部大動脈瘤
を含む１ つ以上の疾患の治療を目的に使用されるものであること。
イ胸部大動脈に留置するステントグラフト及びステントグラフトを挿入するため
の付属品を含んでいるものであること。
ウ⑤ に該当しないこと。
⑤ 胸部大動脈用ステントグラフト（ メイン部分） ・血管分岐部対応型
次のいずれにも該当すること。
ア胸部大動脈瘤の治療を目的に使用されるものであること。
イ胸部大動脈に留置するステントグラフト及びステントグラフトを挿入するため
の付属品を含んでいるものであること。
ウ血管分岐部に対応するための開窓部（ フェネストレーション） を有するもので
あること。
⑥ 胸部大動脈用ステントグラフト（ 補助部分）
次のいずれにも該当すること。
ア胸部大動脈瘤の治療を目的に使用されるものであること。
イ胸部大動脈用ステントグラフト（ メイン部分） の留置を補助する目的で使用さ
れるものであること。
⑦ 大動脈解離用ステントグラフト(メイン部分)
次のいずれにも該当すること。
ア大動脈解離の治療を目的に使用されるものであること。
イ大動脈解離部に留置するステントグラフト及びステントグラフトを挿入するた
めの付属品を含んでいるものであること。
⑧ 大動脈解離用ステントグラフト(補助部分)
次のいずれにも該当すること。
ア大動脈解離の治療を目的に使用されるものであること。
イ大動脈解離用ステントグラフト(メイン部分)の留置を補助する目的で使用され
るものであること。
⑨ 大動脈解離用ステントグラフト(ベアステント)
次のいずれにも該当すること。
ア大動脈解離の治療を目的に使用されるものであること。
イ大動脈解離部に留置するベアステント及びベアステントを挿入するための付属
品を含んでいるものであること。