【価格】
065 人工肩関節用材料
(1) 肩甲骨側材料
① グレノイドコンポーネント
ア 標準型（人工肩関節・ＳＧ－１） 127,000円
イ 特殊型（人工肩関節・ＳＧ－１－２） 141,000円
② 関節窩ヘッド
ア 標準型（人工肩関節・ＳＧ－２） 155,000円
イ 部分補正型（人工肩関節・ＳＧ－２－２） 164,000円
③ ベースプレート
ア 標準型（人工肩関節・ＳＲ－５） 164,000円
イ 特殊型（人工肩関節・ＳＲ－５－２） 184,000円
(2) 上腕骨側材料
① 上腕骨ステム
ア 標準型（人工肩関節・ＳＨ－１） 279,000円
イ 特殊型（人工肩関節・ＳＨ－１－２） 310,000円
② ステムヘッド及びトレイ
ア ステムヘッド（人工肩関節・ＳＳ－１） 210,000円
イ トレイ（人工肩関節・ＳＳ－２） 50,000円
③ スペーサー（人工肩関節・ＳＳ－３） 98,600円
④ インサート
ア 標準型（人工肩関節・ＳＩ－１） 32,500円
イ 特殊型（人工肩関節・ＳＩ－２） 53,300円
(3) 切換用（人工肩関節・ＳＲ－６） 39,700円
【留意】
(１) トレイ、スペーサー、関節窩ヘッド及びベースプレートについては、腱板機
能不全を呈する症例に対して肩関節の機能を代替するために使用した場合に限
り算定する。
(２) 切換用を用いる場合は、その詳細な理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載す
ること。
(３) 人工肩関節用材料及び人工肘関節用材料に併用される部品については、特に規
定する場合を除き、所定点数に含まれるものであり、別途特定保険医療材料とし
て算定できない。
(４) 複数の機能区分が一体化されている製品を使用した場合は、それぞれ算定する。
【定義】
(１) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（ ４ ） 整形用品」であって、一般的名称
が「人工肩関節上腕骨コンポーネント」、「全人工肩関節」又は「人工肩関節関節
窩コンポーネント」であること。
② 人工関節置換術等を実施する際に肩関節機能再建のために使用する人工材料であ
ること。
(２) 機能区分の考え方
人工肩関節用材料は、構造、使用目的及び使用部位により肩甲骨側（ ６ 区分） 、上
腕骨側（ ７ 区分） 及び切換用（ １ 区分） の合計14区分に区分する。
(３) 機能区分の定義
① 肩甲骨側材料・グレノイドコンポーネント・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア肩関節の機能を代替するために肩甲骨側に使用するグレノイドコンポーネント
（ 単独又は組み合わせて使用するタイプを含む。） であること。
イ② に該当しないこと。
② 肩甲骨側材料・グレノイドコンポーネント・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア肩関節の機能を代替するために肩甲骨側に使用するグレノイドコンポーネント
（ 単独又は組み合わせて使用するタイプを含む。） であること。
イ骨との固定力を強化するための以下の加工等が施されているものであって、そ
の趣旨が薬事承認又は認証事項に明記されていること。
ポーラス状のタンタルによる表面加工
③ 肩甲骨側材料・関節窩ヘッド・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア腱板機能不全を呈する症例に対して肩関節の機能を代替するために使用する、
臼蓋側と骨頭側の解剖学的形状を反転させたリバース型の全人工肩関節であるこ
と。
イベースプレートと組み合わせて使用し、骨頭の機能を代替するものであること。
ウ④ に該当しないこと。
④ 肩甲骨側材料・関節窩ヘッド・部分補正型
次のいずれにも該当すること。
ア腱板機能不全を呈する症例に対して肩関節の機能を代替するために使用する、
臼蓋側と骨頭側の解剖学的形状を反転させたリバース型の全人工肩関節であるこ
と。
イベースプレートと組み合わせて使用し、骨頭の機能を代替するものであること。
ウ肩甲骨ノッチングを低減するために、回転の中心を補正した形状であること。
⑤ 肩甲骨側材料・ベースプレート・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア腱板機能不全を呈する症例に対して肩関節の機能を代替するために使用する、
臼蓋側と骨頭側の解剖学的形状を反転させたリバース型の全人工肩関節であるこ
と。
イスクリューによって肩甲骨に固定され、関節窩ヘッドを支持するもの（ 組み合
わせて使用するスクリューを含む。） であること。
ウ⑥ に該当しないこと。
⑥ 肩甲骨側材料・ベースプレート・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア腱板機能不全を呈する症例に対して肩関節の機能を代替するために使用する、
臼蓋側と骨頭側の解剖学的形状を反転させたリバース型の全人工肩関節であるこ
と。
イスクリューによって肩甲骨に固定され、関節窩ヘッドを支持するもの（ 組み合
わせて使用するスクリューを含む。） であること。
ウ関節窩ヘッドの設置位置を側方移動するためのベースプレートパッドを有する
こと。
エ骨との固定力を強化するための以下の加工等が施されているものであって、そ
の趣旨が薬事承認又は認証事項に明記されていること。
ポーラス状のタンタルによる表面加工
⑦ 上腕骨側材料・上腕骨ステム・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア肩関節の機能を代替するために上腕骨側に使用するものであって、人工肩関節
置換術等の際に用いるステムであること。
イ⑧ に該当しないこと。
⑧ 上腕骨側材料・上腕骨ステム・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア肩関節の機能を代替するために上腕骨側に使用するものであって、人工肩関節
置換術等の際に用いるステムであること。
イ骨との固定力を強化するための以下の加工等が施されているものであって、そ
の趣旨が薬事承認又は認証事項に明記されていること。
ポーラス状のタンタルによる表面加工
⑨ 上腕骨側材料・ステムヘッド及びトレイ・ステムヘッド
次のいずれにも該当すること。
アアナトミカル型に対応していること。
イ上腕骨ステムと組み合わせて使用する材料であること。
⑩ 上腕骨側材料・ステムヘッド及びトレイ・トレイ
次のいずれにも該当すること。
ア腱板機能不全を呈する症例に対して肩関節の機能を代替するために使用する、
臼蓋側と骨頭側の解剖学的形状を反転させたリバース型の全人工肩関節に使用さ
れる材料であること。
イ上腕骨ステムと組み合わせて使用する材料であること。
⑪ 上腕骨側材料・スペーサー
次のいずれにも該当すること。
ア腱板機能不全を呈する症例に対して肩関節の機能を代替するために使用する、
臼蓋側と骨頭側の解剖学的形状を反転させたリバース型の全人工肩関節に使用さ
れる材料であること。
イ上腕骨側材料の設置位置を最適化するために、トレイとインサートの間に挿入
するものであること。
⑫ 上腕骨側材料・インサート・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア腱板機能不全を呈する症例に対して肩関節の機能を代替するために使用する、
臼蓋側と骨頭側の解剖学的形状を反転させたリバース型の全人工肩関節に使用さ
れる材料であること。
イトレイと組み合わせて使用し、関節摺動面を確保するものであること。
ウ⑬ に該当しないこと。
⑬ 上腕骨側材料・インサート・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア腱板機能不全を呈する症例に対して肩関節の機能を代替するために使用する、
臼蓋側と骨頭側の解剖学的形状を反転させたリバース型の全人工肩関節に使用さ
れる材料であること。
イトレイと組み合わせて使用し、関節摺動面を確保するものであること。
ウ以下のいずれかに該当すること。
ⅰ 肩甲骨ノッチングを低減するために⑧ と組みあわせて使用することにより、
ネック・シャフト角を調節できるものであること
ⅱ 摩耗粉を軽減するためにビタミンEに浸漬又は添加されているものであって、
その趣旨が薬事承認又は認証事項に明記されていること。
⑭ 切換用
リバース型を用いた人工肩関節置換術等の術中に、解剖学的理由等によりリバー
ス型組み合わせの設置が困難であると判断された場合に、緊急的にアナトミカル型
の組み合わせに切り換えるために用いるものであること。