【価格】
189 ヒト骨格筋由来細胞シート
(１) 採取・継代培養キット6,360,000円
(２) 回収・調製キット１枚当たり1,680,000円
【留意】
(１) 当該材料は、虚血性心疾患による重症心不全患者で、薬物治療や侵襲的治療を
含む標準治療では効果不十分として関連学会の定める「ヒト（ 自己） 骨格筋由来
細胞シートの使用要件等の基準について」に従い、ハートチームによる適応判定
が行われ、かつ、根治療法として心臓移植以外に治療手段がないと考えられる症
例に対して、同基準に従って使用された場合に限り算定できる。
(２) 当該材料は、１ 人につき１ 回まで算定できることとし、使用する際は、診療報
酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。
【定義】
(１) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「ヒト細胞加工製品（ ２ ） ヒト体性幹細胞加工製
品」であって、一般的名称が「ヒト（ 自己） 骨格筋由来細胞シート」であること。
② 採取した患者の骨格筋から得られる筋芽細胞を培養し、シート状に調製するため
に用いられる材料であること。
(２) 機能区分の考え方
用いられる工程に応じて、採取・継代培養キット及び回収・調製キットの合計２ 区
分に区分する。
(３) 機能区分の定義
① 採取・継代培養キット
患者より骨格筋を採取した後、筋芽細胞の継代培養が終了するまでに使用される
材料から構成されるキットであること。
② 回収・調製キット
筋芽細胞の継代培養が終了した後、シート状に調製し終えるまでに使用される材
料から構成されるキットであること。