【価格】
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器
(１) 単極又は双極用
① 標準型3,630,000円
② 自動調整機能付き4,420,000円
(２) ４極用
① 標準型4,140,000円
② 自動調整機能付き4,600,000円
【留意】
(１ ) 両室ペーシング機能付き植込型除細動器は、施設基準に適合しているものと
して地方厚生（ 支） 局長等に届け出た保険医療機関において、以下のいずれに
も該当する患者に対して実施した場合に算定する。ただし、薬事承認又は認証
された使用目的以外に用いた場合は算定できない。
アａ 又はｂ の基準を全て満たすこと
ａ ⅰ N YH AクラスⅡ
ⅱ 左室駆出率3 0％ 以下
ⅲ QR S幅1 50m s以上
ⅳ 左脚ブロック
ⅴ 洞調律
ｂ ⅰ N YH AクラスⅢ 又はⅣ
ⅱ 左室駆出率3 5％ 以下
ⅲ QR S幅1 20m s以上
イ次のいずれかに該当すること
ａ 致死性不整脈による心停止に伴う意識消失の既往を有する患者
ｂ 血行動態が破綻する心室頻拍又は心室細動の既往を有する患者
ｃ 非持続性心室頻拍が確認され、かつ電気生理学的検査により心室頻拍又
は心室細動が誘発される患者
(２ ) 両室ペーシング機能付き植込型除細動器の移植術を行った患者については、
診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に症状詳記を添付する。
【定義】
(１) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ ７ ） 内臓機能代用器」であって、一般
的名称が「除細動機能付植込み型両心室ペーシングパルスジェネレータ」であるこ
と。
② 心室性頻拍等の治療を目的として、体内に植え込み、心室センシング、ペーシン
グ、抗頻拍ペーシング治療及び除細動を行うものであること。
③ 胸部に植え込みが可能なものであること。
④ 除細動器本体が除細動用電極の機能を有するものであること。
⑤ 心房及び両心室に電気刺激を与えるペーシング機能を有するものであること。
(２) 機能区分の考え方
リードの構造等により、単極又は双極用（ ２ 区分） 及び４ 極用（ ２ 区分） の合計４
区分に区分する。
(３) 機能区分の定義
① 単極又は双極用・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア接続する左室リードの電極が単極又は双極であること。
イ② に該当しないこと。
② 単極又は双極用・自動調整機能付き
次のいずれにも該当すること。
ア接続する左室リードの電極が単極又は双極であること。
イ右室同期左室単独ペーシング機能及びペーシング間隔自動調整機能を有するも
のであること。
③ ４ 極用・標準型
ア接続する左室リードの電極が４ 極であること。
イ④ に該当しないこと。
④ ４ 極用・自動調整機能付き
ア接続する左室リードの電極が４ 極であること。
イ右室同期左室単独ペーシング機能及びペーシング間隔自動調整機能を有するも
のであること。