【価格】
057 人工股関節用材料
(1) 骨盤側材料
① 臼蓋形成用カップ（直接固定型）
ア 標準型（人工股関節ＨＡ－１） 129,000円
イ 特殊型（人工股関節ＨＡ－１－２） 182,000円
ウ デュアルモビリティ用（人工股関節ＨＡ－１－３） 143,000円
② 臼蓋形成用カップ（間接固定型）（人工股関節ＨＡ－２） 58,300円
③ カップ・ライナー一体型（間接固定型）
ア カップ・ライナー一体型(Ⅱ)（人工股関節ＨＡ－２－２） 75,600円
イ カップ・ライナー一体型(Ⅲ)（人工股関節ＨＡ－２－３） 94,700円
④ ライナー
ア 標準型（人工股関節ＨＡ－３） 47,100円
イ 特殊型（人工股関節ＨＡ－３－２） 71,700円
ウ デュアルモビリティ対応型（人工股関節ＨＡ－３－３） 75,800円
⑤ デュアルモビリティ化ライナー（人工股関節ＨＡ－３－４） 56,700円
(2) 大腿骨側材料
① 大腿骨ステム（直接固定型）
ア 標準型（人工股関節ＨＦ－４） 305,000円
イ 特殊型（人工股関節ＨＦ－４－２） 490,000円
② 大腿骨ステム（間接固定型）（人工股関節ＨＦ－５） 179,000円
③ 大腿骨ステムヘッド
ア 大腿骨ステムヘッド(Ⅰ) （人工股関節ＨＦ－６） 83,100円
イ 大腿骨ステムヘッド(Ⅱ) （人工股関節ＨＦ－６－２） 115,000円
④ 人工骨頭用
ア モノポーラカップ（人工股関節ＨＭ－７） 85,600円
イ バイポーラカップ(Ⅰ) （人工股関節ＨＢ－８） 103,000円
ウ バイポーラカップ(Ⅱ) （人工股関節ＨＢ－８－２） 137,000円
⑤ 大腿骨ネック（人工股関節ＨＢ－８－３） 94,600円
(3) 単純人工骨頭（人工股関節ＨＥ－９） 98,900円
【留意】
(1) 人工股関節用材料及び人工膝関節用材料に併用される部品は、特に規定する場合を除き、所定点数に含まれるものであり、別途特定保険医療材料として算定できない。
(2) 臼蓋形成用カップ及びライナーが組み合わされ一体化されている製品であって、固定方法が間接固定である製品を使用した場合は、カップ・ライナー一体型（ 間接固定型） を算定する。
(3) (2) に規定する場合を除き、複数の機能区分が一体化されている製品を使用した場合は、それぞれ算定する。
(4) 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（ 直接固定型）・デュアルモビリティ用及び骨盤側材料・デュアルモビリティ化ライナーは骨盤側材料・ライナー・デュアルモビリティ対応型と組み合わせて使用した場合に限り、それぞれ算定する。
【定義】
(1) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（ ４ ） 整形用品」であって、一般的名称
が「人工骨頭」、「表面置換型人工股関節」、「人工股関節寛骨臼コンポーネン
ト」、「人工股関節寛骨臼サポートコンポーネント」、「人工股関節大腿骨コンポ
ーネント」、「全人工股関節」又は「人工関節セット」であること。
② 人工股関節置換術（ 再置換術も含む。） 、人工骨頭挿入術又は関節形成術の際に
使用する関節機能再建のための材料であること。
(2) 機能区分の考え方
人工股関節は、骨盤側材料又は大腿骨側材料に大別し、次に規定する固定方法、使
用目的及び構造によりそれぞれ骨盤側材料（ 10区分） 、大腿骨側材料（ ９ 区分） 及び
単純人工骨頭（ １ 区分） の合計20区分に区分する。
固定方法の違い
直接固定骨との固定力を強化することを目的として次の表面処理が単独又は他の
表面処理と併せて行われたものであって、骨への固定に骨セメントを用い
る必要がないものをいう。以下同じ。
ア多孔処理（ ビーズコーティング、ファイバーメッシュ、スポンジメタ
ル等）
イ強粗面処理（ チタン溶射、グリッドブラスト等）
ウ水酸アパタイト系コーティング処理
間接固定骨セメントとの固定力強化若しくは骨セメント強度の劣化防止を目的と
して次の表面処理等が行われたもの、又は無処理のものであって、骨への
固定に骨セメントを用いる必要があるものをいう。以下同じ。
ア表面マクロ加工（ 材料表面への溝、段、突起の付与又はマクロテクス
チャー等の弱粗面処理）
イポリメチルメタクリレートコーティング
(3) 機能区分の定義
① 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ(直接固定型) ・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（ 再置換用
を含む。） であること。
イ再建用臼蓋形成カップに該当しないこと。
ウ固定方法が直接固定であること。
エ② 及び③ に該当しないこと。
② 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ(直接固定型) ・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（ 再置換用
を含む。） であること。
イ再建用臼蓋形成カップに該当しないこと。
ウ固定方法が直接固定であること。
エ以下のいずれかの加工等が施されているものであって、その趣旨が薬事承認又
は認証事項に明記されていること。
ⅰ 骨との固定力を強化するためのポーラス状のタンタル又はチタンによる表面
加工
ⅱ 感染症を低減させることを目的とした加工
③ 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ(直接固定型) ・デュアルモビリティ用
次のいずれにも該当すること。
ア股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（ 再置換用
を含む。） であること。
イ再建用臼蓋形成カップに該当しないこと。
ウ固定方法が直接固定であること。
エ大腿骨側材料の脱臼を防ぐために、⑩ と組み合わせて使用し、臼蓋形成用カッ
プとライナー及びライナーと大腿骨ステムヘッドの間で、二つの関節摺動面を確
保するものであること。
④ 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ(間接固定型)
次のいずれにも該当すること。
ア股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（ 再置換用
を含む。） であること。
イ再建用臼蓋形成カップに該当しないこと。
ウ固定方法が間接固定であること。
⑤ 骨盤側材料・カップ・ライナー一体型（ 間接固定型） ・カップライナー一体型
(Ⅱ )
次のいずれにも該当すること。
ア股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成カップ（ 再置換用を
含む。） であって、カップの内側に関節摺動面を有し、ライナー機能を併せもつ
ものであること。
イ再建用臼蓋形成カップに該当しないこと。
ウ固定方法が間接固定であること。
エ⑥ に該当しないこと。
⑥ 骨盤側材料・カップ・ライナー一体型（ 間接固定型） ・カップライナー一体型
(Ⅲ )
次のいずれにも該当すること。
ア股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成カップ（ 再置換用を
含む。） であって、カップの内側に関節摺動面を有し、ライナー機能を併せもつ
ものであること。
イ再建用臼蓋形成カップに該当しないこと。
ウ固定方法が間接固定であること。
エ摩耗粉を軽減するための以下のいずれかの加工等が施されているものであって、
その趣旨が薬事承認又は認証事項に明記されていること。
ⅰ ガンマ線又は電子線照射及び融点以下の熱処理を連続しておこなうことによ
る架橋処理が施されていること。
ⅱ ビタミンＥ に浸漬又は添加されていること。
⑦ 骨盤側材料・ライナー・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（ 再置換用
を含む。） と組み合わせて使用し、関節摺動面を確保するものであること。
イ骨盤側の骨に直接設置するものではないこと。
ウ⑧ 及び⑨ に該当しないこと。
⑧ 骨盤側材料・ライナー・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（ 再置換用
を含む。） と組み合わせて使用し、関節摺動面を確保するものであること。
イ骨盤側の骨に直接設置するものではないこと。
ウ摩耗粉を軽減するための以下のいずれかの加工等が施されているものであって、
その趣旨が薬事承認又は認証事項に明記されていること。
ⅰ ガンマ線又は電子線照射及び融点以下の熱処理を連続しておこなうことによ
る架橋処理が施されていること。
ⅱ ビタミンＥ に浸漬又は添加されていること。
ⅲ 表面に、２ － メタクリロイルオキシエチルホスホリルコリンが光化学的にグ
ラフトされていること。
ⅳ 材質がジルコニア強化高純度アルミナマトリックス複合材料であること。
⑨ 骨盤側材料・ライナー・デュアルモビリティ対応型
次のいずれにも該当すること。
ア股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（ 再置換用
を含む。） 又はライナーと組み合わせて使用し、外側は臼蓋形成用カップ又はラ
イナーとの間で、内側は大腿骨ステムヘッドとの間で関節摺動面を確保するもの
であること。
イ骨盤側の骨に直接設置するものではないこと。
ウ摩耗粉を軽減するための以下のいずれかの加工等が施されているものであって、
その趣旨が薬事承認又は認証事項に明記されていること。
ⅰ ガンマ線又は電子線照射及び融点以下の熱処理を連続しておこなうことによ
る架橋処理が施されていること。
ⅱ ビタミンＥ に浸漬又は添加されていること。
⑩ 骨盤側材料・デュアルモビリティ化ライナー
次のいずれにも該当すること。
ア股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（ 再置換用
を含む。） を⑨ と組み合わせて使用し、内側に⑨ との関節摺動面を確保するもの
であること。
イ骨盤側の骨に直接設置するものではないこと。
⑪ 大腿骨側材料・大腿骨ステム（ 直接固定型） ・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア股関節の機能を代替するために大腿骨側に使用するステム（ 再置換用を含
む。） であり、ネック部分は含まないこと。
イ固定方法が直接固定であること。
ウ⑫ に該当しないこと。
⑫ 大腿骨側材料・大腿骨ステム（ 直接固定型） ・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア股関節の機能を代替するために大腿骨側に使用するステム（ 再置換用を含
む。） であり、ネック部分は含まないこと。
イ固定方法が直接固定であること。
ウ以下のいずれかの加工等が施されているものであって、その趣旨が薬事承認又
は認証事項に明記されていること。
ⅰ 骨との固定力を強化するためのポーラス状のタンタルによる表面加工
ⅱ 感染症を低減させることを目的とした加工
⑬ 大腿骨側材料・大腿骨ステム（ 間接固定型）
次のいずれにも該当すること。
ア股関節の機能を代替するために大腿骨側に使用するステム（ 再置換用を含
む。） であり、ネック部分は含まないこと。
イ固定方法が間接固定であること。
⑭ 大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド・大腿骨ステムヘッド(Ⅰ )
次のいずれにも該当すること。
ア股関節の機能を代替するために大腿骨ステムと組み合わせて使用するものであ
ること。
イ⑮ から⑱ までに該当しないこと。
⑮ 大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド・大腿骨ステムヘッド(Ⅱ )
次のいずれにも該当すること。
ア股関節の機能を代替するために大腿骨ステムと組み合わせて使用するものであ
ること。
イ摩耗粉を軽減するための以下のいずれかの加工等が施されているものであって、
その趣旨が薬事承認又は認証事項に明記されていること。
ⅰ 材質が表面酸化処理ジルコニウム合金であること。
ⅱ 材質がジルコニア強化アルミナであること。
ウ⑭ 及び⑯ から⑱ までに該当しないこと。
⑯ 大腿骨側材料・人工骨頭用・モノポーラカップ
次のいずれにも該当すること。
ア臼蓋形成用カップを設置しない人工骨頭挿入術の際に、ステムヘッドを骨盤側
と直接摺動させることを目的に、大腿骨ステムと組み合わせて使用するもの（ モ
ノポーラ用スリーブ及びアタッチメントを含む。） であること。
イ⑭ 、⑮ 、⑰ 及び⑱ に該当しないこと。
⑰ 大腿骨側材料・人工骨頭用・バイポーラカップ（ Ⅰ ）
次のいずれにも該当すること。
ア人工骨頭挿入術の際に、ステムヘッドの摺動面確保を目的にステムヘッドと組
み合わせて使用する骨頭形成用カップであること。
イ⑭ から⑯ まで及び⑱ に該当しないこと。
⑱ 大腿骨側材料・人工骨頭用・バイポーラカップ（ Ⅱ ）
次のいずれにも該当すること。
ア人工骨頭挿入術の際に、ステムヘッドの摺動面確保を目的にステムヘッドと組
み合わせて使用する骨頭形成用カップであること。
イ摩耗粉を軽減するための以下の加工等が施されているものであって、その趣旨
が薬事承認又は認証事項に明記されていること。
ビタミンＥ に浸漬又は添加されていること。
⑲ 大腿骨側材料・大腿骨ネック
股関節の機能を代替するために大腿骨側に使用するステムと組み合わせて使用す
る、ネック部分であること。
⑳ 単純人工骨頭
人工骨頭挿入術に用いる専用ステムであって、ステムとステムヘッド部が一体と
なっており、分離不能な構造となっているものであること。